松果體區腫瘤的臨床研究進展

楊磊，張海燕，吳明燦

長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院神經外科， 湖北 荊州 434000

?

松果體區腫瘤的臨床研究進展

楊磊，張海燕，吳明燦

長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院神經外科， 湖北 荊州 434000

松果體區腫瘤為一類具有較大組織學異質性以及治療反應性的腫瘤，包括來源于松果體以及侵犯三腦室后部、四疊體池的腫瘤，腫瘤病理類型多樣。主要治療方式包括手術切除以及輔助放化療。通過分析國內外相關文獻，綜述了松果體腫瘤的病理學特征、手術策略以及手術治療發展史。

松果體腫瘤；手術切除；化療

松果體腫瘤為一類具有較大組織學異質性以及治療反應性的腫瘤，外科手術以及輔助治療的進步，已經使得手術策略在這類少見腫瘤治療中的作用顯得越來越重要。顯微外科手術技術的成熟以及使用立體定向引導手術已經改善了組織病理學診斷的精確性，并且使治療變得更為容易。多學科的綜合治療方案正在使越來越多高度惡性腫瘤的臨床結果得到改善，而最大程度活檢組織的獲得提供了較準確的病理學診斷依據，使輔助治療得以準確進行。

1 病理學特征

松果體腫瘤是由一系列組織病理學不同的腫瘤組成，從而產生了臨床治療方案的差異。其組織病理學不同主要是源于松果體腺以及周圍結構組織細胞的不同。正常的松果體腺主要是由松果體實質細胞、星形細胞以及交感神經元細胞組成，毗鄰松果體的有室管膜細胞、蛛網膜細胞以及神經膠質細胞。所以，松果體區腫瘤的構成包括了室管膜細胞瘤、星形細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、神經膠質瘤、松果體實質細胞瘤以及腦膜瘤。此外，松果體正中線位置原始生殖細胞的殘余可以導致生殖細胞瘤的發生。而診斷的難度常常是源于從良性至惡性以及中間細胞亞型的不同。

2 術前評估

標準的術前評估包括了高分辨率的MRI以及生殖細胞生物標志的分析。高分辨的MRI雖然不能提供特異的組織病理學特征，但其可以提供腫瘤與周圍組織的關系，以及判斷腦積水的程度。生殖細胞腫瘤學標記包括了血液及腦脊液中β-HCG、α-甲胎蛋白的變化。對于高度惡性的生殖細胞腫瘤來說，一項或者兩項生物學標記的異常是具有極其特異性的[1]。對于這類病人，放療和化療可能是必要的治療方案，而手術切除并非必要。

3 手術策略

外科手術治療可以解決以下幾個問題：①良性腫瘤最佳的治療方式；②可以在惡性腫瘤放療或化療前減少細胞數量；③可以解決化療后細胞殘余的問題。對于良性以及低度惡性的腫瘤，根治性切除為比較合適的一種治療方案，比如腦膜瘤、松果體細胞瘤、表皮樣瘤以及成熟畸胎瘤。除了生殖細胞腫瘤之外，其他惡性松果體區腫瘤對放療的反應性較差，但可以通過手術降低腫瘤負荷。外科手術的另一個重要目的是糾正梗阻性腦積水。手術治療方式包括幕下小腦上入路、枕下小腦幕入路等，而最佳的手術治療方式主要依賴于腫瘤解剖學特點的不同。此外，外科醫生的經驗水平以及對手術方式的偏好也是值得考慮的問題。

3.1 手術入路發展過程

Dandy報道第1例完整切除松果體腫瘤方法—經胼胝體入路(interhemispheric transcallosal approach，IHTC)。其他外科醫生應用了該手術方式，并認為可以完整切除腫瘤，但是他們報道的病人均在手術后不久死亡，手術當時因沒有足夠的影像學支撐，任何完整切除的斷言均是不確切的。不良的手術結果使得手術方式在不斷的改進，Van Wagenen在1931年報道了次全切除松果體腫瘤的方法-經右頂葉和側腦室實施經皮層-側腦室入路切除松果體區腫瘤。Horrax在1937年對Dandy手術方式進行改進，需要將枕葉切除，從而可以更大的暴露腫瘤空間。但這些手術方式并未很大程度改善患者的預后，例如，1959年Kunicki報道了8例使用Dandy術式切除腫瘤的方法，2例死于手術，2例死于術后2年內，1例出現了偏盲。這些不良的手術結果與放療的成功結果形成了較明顯的對比。而東亞的一些國家，生殖細胞腫瘤大約占松果體腫瘤的60%～70%，放療聯合分流術成為當時最普遍的手術方式[2]，但該種治療方案在放療耐受的病人中無效且導致病人接受了不必要的放療，尤其是良性和低級別的腫瘤。隨著顯微神經外科技術的發展，尤其是安全、有效的Krause幕下小腦上入路以及Poppen枕下小腦幕入路重新詮釋了外科根治性切除的重要性。同時，這些外科手術治療的進步也揭示腫瘤病理學診斷以及個體化治療的重要性。

3.2 治療腦積水的外科策略

對于已經發生梗阻性腦積水的絕大多數病人來說，內鏡下第三腦室造口引流術可能為最佳的手術治療方案之一。此種治療方式安全、有效，較腦室-腹腔分流術更受人喜歡，除非腫瘤已經占據了第三腦室的底部。腦室-腹腔分流術感染發生率較高，可能導致分流過度和硬膜下血腫的發生，使其未能成為最佳的治療腦積水的方式。對于輕度的腦積水在腫瘤切除之前可以使用較簡單的腦室外引流來解決。

3.3 Krause幕下小腦上入路

幕下小腦上入路是目前最普遍應用的手術方式之一。其具有以下優勢：可以通過小腦背部與小腦幕之間的解剖通道提供一個直接的手術通道[3]，此種手術治療方式使得腫瘤與周圍結構以及深靜脈的分離更加容易，這也是外科手術過程中難度最大的一點。特別是腫瘤居于Galen靜脈之下并長入三腦室, 最適用經幕下小腦上入路[4]。坐位是幕下小腦上入路最常用的手術體位，其可以通過重力作用從而使手術的切除簡單化，且可以使手術區域靜脈血流量減少。坐位手術最大的風險是空氣栓塞[4]，由于坐位時包括靜脈竇、導血管在內的頭部靜脈壓下降，靜脈出血減少，小的破口不易察覺。因此，從切開頭皮、顱骨鉆孔、硬腦膜、橋靜脈到切除腫瘤的任何環節均有發生空氣栓塞的可能。術中在行靜脈操作剪斷時，先行電灼處理，且術中行呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監測，為防止空氣栓塞提供有效的保障。PETCO2作為一種較新的無創監測技術，具有高度的靈敏性。PETCO2可反映病人的代謝、通氣和循環狀態，當發生空氣栓塞時，肺灌流量減少, PETCO2表現為突然下降[5，6]。其他可能的相關風險發生較少，比如硬膜下血腫以及皮質塌陷。此種手術方式對于外科醫生來說相對舒適。病人的體位可以在不同的手術方式之間互換，俯臥位和坐位相結合產生了Concorde體位，此體位可能在小兒病人中應用較多。

3.4 Poppen枕下小腦幕入路

幕上入路包括了枕下小腦幕入路以及經胼胝體入路。此種手術入路可以提供較廣闊的腫瘤暴露空間，常常用于腫瘤向上生長或者向側面生長的時候。此種手術治療方式的缺點是遭遇疊壓在腫瘤之上的深靜脈，需要外科醫生避免損傷。枕下小腦幕入路要求抬起、推開枕葉，但是一旦小腦幕分離，就會較好的暴露松果體區。經胼胝體入路要求牽開頂葉，且常要犧牲橋靜脈來獲得手術通道。

枕下小腦幕入路為Horrax在1937年被首次描述，被Poppen在20世紀60年代以及Jamieson在1971年經過改良，手術體位的選擇包括坐位、俯臥位、concorde體位以及3/4俯臥位等，后者被多數人喜歡是源于其重力輔助的枕葉暴露。Ausman等報道了一種改良的枕-頂經小腦幕入路達到松果體區，在該手術入路中，體位為3/4俯臥位或者與地面呈45°。在這種手術方式中，相比其他手術方式，顱骨的枕下部分很容易被抬起，且骨瓣很容易被翻轉，此種手術方式可極好的暴露松果體區，接近中腦、小腦蚓上部以及第三腦室，而且有更足夠的空間接近胼胝體壓部以及右側腦室。他們在13例患者中應用了該體位，且發現其不僅具有之前別的手術方式的優勢，且沒有缺陷, 可降低坐位引起的氣顱發生危險。他們不斷的嘗試此種手術方式，將枕葉以及胼胝體壓部的損傷降到最低，且對視力以及語言的影響可以得到避免。枕葉損傷可能引起術后患者的同側偏盲，而這種并發癥常常在半坐位枕葉小腦幕入路術后[7，8]。坐位可以獲得較清楚的手術區域，將靜脈充血減輕到最低，避免手術過程中受到損傷。

總之，外科手術切除可以明顯改善多數松果體腫瘤患者的臨床預后，尤其是良性、低級別松果體腫瘤。而對于惡性生殖細胞腫瘤以及一些惡性松果體細胞瘤，手術切除的臨床獲益并未完全研究清楚，但可能是獲益的。外科手術的進步，神經外科麻醉技術以及術后ICU管理的改善，顯著降低了患者的病死率，明顯改善了松果體區腫瘤患者的臨床預后。但是，這些外科手術方式的選擇還需要在遠期的臨床研究中得到進一步的發展，需要更多的臨床經驗以及更精確的判斷。新型手術技術的發展，比如內窺鏡檢查術以及立體定位性放射外科手術可能會使松果體區腫瘤患者的臨床預后得到越來越大的改善[9，10]。

[1]B?hrnsen F, Enders C, Ludwig H C, et al.Common molecularcytogenetic alterations in tumors originating from the pineal region[J]. Oncol Lett, 2015, 10(3)：1853～1857.

[2] Shibamoto Y,Sasai K, Oya N,et al. Intracranial germinoma: radiation therapy with tumor volume-based dose selection[J]. Radiology,2001(218)：452.

[3] 高文宏, 金保山, 李憲國,等. 幕下小腦上入路切除松果體區腫瘤的顯微外科手術治療[J].長江大學學報(自然科學版)，2011,8(4)：145～146.

[4]牟磊, 秦軍, 段波,等. 幕下小腦上入路治療松果體區腫瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志，2015,20(4)：168～169.

[5]楊明華, 林智平, 葉允榮.不同潮氣量機械通氣下肺癌根治術病人動脈血二氧化碳分壓與呼氣末二氧化碳分壓的關系[J]. 中華麻醉學雜志, 2006, 26(1)：86～87.

[6]黃玲，黃冰. 呼氣末二氧化碳分壓監測的臨床應用與研究進展[J].廣西醫科大學學報，2007(24)：274～276.

[7] Hart M G, Santarius T, Kirollos R W. How I do it?pineal surgery: Supracerebellar infratentorial versus occipital transtentorial[J]. Acta Neurochir (Wien) ，2013(155)：463～467.

[8] Azab W A,Nasim K,Salaheddin W.An overview of the current surgical options for pineal region tumors[J].Surg Neurol Int, 2014,(5)：39.

[9] Kulwin C, Matsushima K, Malekpour M, et al.Lateral supracerebellar infratentorial approach for microsurgical resection of large midline pineal region tumors: techniques to expand the operative corridor[J]. J Neurosurg, 2016, 124(1):269～276.

[10] Ahmed A I, Zaben M J, Mathad N V,et al. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors[J].World Neurosurg, 2015, 83(4): 543～547.

[編輯] 何勇

2016-07-10

國家自然科學基金(81571242)。

楊磊(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事神經外科臨床工作；通信作者：吳明燦，773916832@qq.com。

R739.41

A

1673-1409(2016)36-0085-03

[引著格式]楊磊，張海燕，吳明燦.松果體區腫瘤的臨床研究進展[J].長江大學學報(自科版),2016,13(36):85～87.