腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化脾功能亢進癥療效分析

韋韡，張曉剛

·短篇論著·

腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化脾功能亢進癥療效分析

韋韡，張曉剛

目的探討腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化脾功能亢進癥患者的療效。方法在60例肝硬化脾功能亢進癥患者，按住院號尾數單雙號分為兩組，29例接受腹腔鏡脾臟切除術治療，31例接受開腹脾臟切除術治療，隨訪3個月。結果腹腔鏡組術中出血量為（332.34±36.26）ml，顯著少于開腹組【（452.27±49.84）ml，P＜0.05】，住院時間和拔管時間為（6.52±2.68）d和（5.23±1.71）d，顯著短于開腹組【（9.58±3.06）d和（8.04±2.24）d，P＜0.05】，但平均所需手術時間為（168.36±21.31）min，顯著長于開腹組【（104.17±31.24）min，P＜0.05】；手術前后兩組肝功能指標和血細胞計數變化無統計學差異（P＞0.05）；隨訪3個月，兩組主要并發癥，如胸腹腔積液和肺部感染發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論腹腔鏡脾臟切除術對肝硬化脾功能亢進癥具有較好的治療效果，盡管所需手術時間有所延長，但術后康復較快。

肝硬化；脾功能亢進癥；腹腔鏡脾臟切除術；治療

肝硬化引起的脾功能亢進癥是普外科常見病之一，臨床表現為脾腫大、貧血、出血傾向和肝功能損害，嚴重影響患者的生活質量[1]。腹腔鏡脾切除術由于創傷小、恢復快、生理功能干擾輕等特點被廣泛用于脾占位性疾病和脾功能亢進癥的治療。腹腔鏡脾切除手術操作難度較大，需要手術經驗豐富的醫師實施手術[2，3]。我們比較了開腹脾臟切除術與腹腔鏡脾臟切除術治療脾功能亢進癥患者的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年5月～2015年5月在西安交通大學第一附屬醫院普外科收治的肝硬化并發脾功能亢進癥患者60例，男25例，女35例；年齡（54.36±13.25）歲。肝硬化的病因為乙型肝炎肝硬化38例，酒精性肝硬化12例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。術前患者均簽署知情同意書。按住院號末位單雙號數字將患者分為兩組，其中單號入院患者29例，給予腹腔鏡脾臟切除術治療，雙號入院患者31例，給予開腹脾臟切除術治療。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法氣管插管、麻醉，患者取仰臥位。采用四孔操作法，主操作孔取左側鎖骨中線肋緣下，另外兩個輔助操作孔取腋前線和劍突臍孔連線中點位置，觀察孔取臍左側。先處理脾下極，用結扎速切割閉合系統（Ligasure）將胃結腸韌帶和部分胃結腸韌帶離斷，游離到達脾上極，用超聲刀依次離斷脾結腸、脾腎、脾膈韌帶。分離大部分脾胃韌帶，找到脾蒂，用直線切割閉合器將其離斷。分離脾臟二級血管各分支，分別予以鉗閉、離斷，將脾臟切除，并從脾窩中轉移出來。術后進行腹腔清洗，確認無誤后放置引流管，排出氣體并縫合；給予開腹手術患者行氣管插管、麻醉，常規切除脾臟。放置引流管，關腹。

1.3 檢測使用卓越220 Plus全自動生化分析儀（上海科華實驗系統有限公司）測定血生化指標；常規進行血細胞計數。

1.4 統計方法應用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較腹腔鏡組術中出血量、住院時間、拔管時間均明顯少于或短于開腹組（P＜0.05），但腹腔鏡組平均所需手術時間長于開腹組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組肝功能比較術前兩組肝功能指標差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組ALT、TBIL、INR、ALB水平均有所改善（P＜0.05），術后兩組肝功能指標差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組血細胞計數的比較術前，兩組血常規各指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組血細胞計數均明顯提高，但兩組無顯著差異（P＜0.05，表3）。

2.4 并發癥發生情況隨訪3個月，腹腔鏡組發生腹腔積液4例，肺部感染1例；開腹組發生切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔積液2例，肺部感染2例。

表1 兩組圍手術期指標（±s）比較

表1 兩組圍手術期指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）拔管時間（d）腹腔鏡29 168.36±21.31①332.34±36.26①6.52±2.68①5.23±1.71①開腹組31 104.17±31.24 452.27±49.84 9.58±3.06 8.04±2.24

表2 兩組肝功能指標（±s）比較

表2 兩組肝功能指標（±s）比較

例數ALT（U/L）TBIL（μmol/L）INR ALB（g/L）腹腔鏡術前29 51.3±23.4 33.4±22.8 1.2±0.6 36.2±2.6術后29 32.4±14.5 23.6±16.4 1.1±0.2 38.6±1.9開腹組術前31 52.5±21.7 32.3±19.6 1.2±0.4 37.7±2.4術后31 35.7±15.3 26.8±17.1 1.2±0.3 37.5±1.9

表3 兩組血細胞計數（±s）變化的比較

表3 兩組血細胞計數（±s）變化的比較

例數WBC（109/L）RBC（1012/L）Hb（g/L）PLT（109/L）腹腔鏡術前29 3.5±1.1 2.8±1.1 71.2±12.3 72.1±16.8術后29 6.9±1.9 4.1±1.8 103.2±14.2 136.3±43.1開腹組術前31 3.5±1.1 2.6±1.2 70.6±11.7 71.8±17.1術后31 6.6±1.8 4.7±0.8 102.8±13.4 112.4±26.5

3 討論

隨著腹腔鏡技術和設備的不斷發展，用于治療肝硬化并發脾功能亢進癥的技術日趨成熟[4～6]。有人采用腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化脾功能亢進癥，所需手術時間與開腹脾臟切除手術所需時間相接近[7]。本研究發現，由于脾功能亢進癥，脾血管擴張、迂曲、壁薄，再加上手術操作空間受限，故腹腔鏡脾臟切除術所需手術時間較長。采用腹腔鏡脾切除術聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化脾功能亢進癥，術中出血量與開腹脾切除術聯合賁門周圍血管離斷術相近[8～11]。由于腹腔鏡脾切除術創口較小，脾門血管始終是較棘手處理的問題。一旦發生術中大出血，只能被迫中轉開腹手術。受限于術者操作水平的影響，兩種手術方法并未能有效減少術中出血量。本研究腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組，患者拔管時間和住院時間明顯縮短。我們的手術操作經驗是：①選擇合適的血管閉合器系統，安全離斷脾蒂二級血管；②使用鈦夾鉗處理脾血管。若脾血管主干不容易鉗閉，可下行到脾蒂二級血管。肝硬化患者肝功能儲備差，血清ALT、TBIL、INR升高[12，13]。經腹腔鏡脾臟切除術或開腹脾臟切除術后，患者肝功能有所改善。在脾功能亢進時，血細胞在脾中被阻滯或破壞增加，導致循環血細胞減少，其中以WBC和PLT減少最為顯著[14]。WBC與免疫力有關，PLT參與凝血功能，這兩種細胞水平降低，將大大增加感染和出血的風險。本研究中，經腹腔鏡脾臟切除術或開腹脾臟切除術后，血常規各項指標均有所上升，說明脾臟切除后，有利于血細胞壽命的延長。隨訪3個月期間，兩種手術治療肝硬化脾功能亢進癥的并發癥發生率無明顯差異。針對出現的胸腔、腹腔積液，可給予口服呋塞米和螺內酯治療；對于肺部感染，可予以抗感染治療，療效較好。

[1]M artins GL，Bernardes JP，Rovella MS，et al.Radiofrequency ablation for treatment of hypersplenism:A feasible therapeutic option.World J Gastroenterol，2015，21（20）:6391-6397.

[2]喬謙，顧澄宇，吳鳴宇，等.肝脾聯合切除治療肝癌合并肝硬化脾功能亢進的Meta分析.中華肝膽外科雜志，2011，17（3）: 203-207.

[3]姜青峰，王要軒，李珂，等.腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥臨床分析.中華實用診斷與治療雜志，2014，28（5）:469-470.

[4]徐明洲.部分性脾動脈栓塞聯合自體骨髓干細胞移植治療肝硬化脾功能亢進的臨床研究.中國現代醫生，2014，52（3）: 152-153.

[5]Hong D，Cheng J，Wang Z，et al.Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersp lenism.Surg Endosc，2015，29（12）:3819-3826.

[6]Cai Y，Liu X，Peng B.A novel method for laparoscopic splenecto my in the setting of hypersplenism secondary to liver cirrhosis: ten years'experience.World J Surg，2014，38（11）:2934-2439.

[7]Shi R，Zhang YM，Zhu ZJ，et al.Synchronous splenectomy and hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma，hypersplenism and liver cirrhosis.Hepatogastroenterology，2014，61（133）:1363-1367.

[8]孫國明.肝脾聯合切除治療肝癌伴肝硬化脾功能亢進的安全性和療效.中國現代普通外科進展，2016，19（2）:145-146.

[9]Martins GL，Bernardes JP，Rovella MS，et al.Radiofrequency ablation for treatment of hypersplenism:A feasible therapeutic option.World JGastroenterol，2015，21（20）:6391-6397.

[10]Jiang X，Gao F，Ma Y，et al.Percutaneous microwave ablation in the spleen for treatment of hypersplenism in cirrhosis patients. Dig Dis Sci，2016，61（1）:287-292.

[11]成靜，付強，張永磊，等.腹腔鏡脾臟切除術治療老年肝硬化脾功能亢進的臨床療效.中國老年學雜志，2014，34（17）:4860-4862.

[12]余昌達，葉琳，胡東，等.腹腔鏡與開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進的效果比較.山東醫藥，2013，53（20）:57-59.

[13]吳武軍，于詠田，杜立學，等.脾腔小口徑分流聯合斷流術對肝硬化門靜脈高壓癥患者肝血流動力學和儲備功能的影響.實用肝臟病雜志，2016，19（2）:196-199.

[14]Okazaki T，Hifumi T，Manabe A，et al.Invasive group B streptococcal infection in a patient with post splenectomy for hypersplenism secondary to liver cirrhosis and portal hypertension. World J Emerg Med，2016，7（1）:68-70.

（收稿：2016-07-04）

（本文編輯：陳宗炳）

Laparoscopic splenectomy in the treatm ent of patients with liver cirrhosis and hypersplenism

Wei Wei，Zhang Xiaogang.
Department of General Surgery，People's Hospital，Shanyang County，Shangluo 726400，Shaanxi Province，China

Liver cirrhosis；Hypersplenism；Laparoscopic sp lenectomy；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.025

726400陜西省商洛市山陽縣人民醫院普外科（韋韡）；西安交通大學第一附屬醫院肝臟外科（張曉剛）

韋韡，男，44歲，大學本科，副主任醫師。E-mail：weiwei_197209@medpap360.net