肥厚型心肌病非藥物治療進展

王佳玉

100050 北京，北京天壇醫院心內科

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肥厚型心肌病非藥物治療進展

王佳玉

100050 北京，北京天壇醫院心內科

[摘要]肥厚型心肌病是一種編碼心臟肌球蛋白等基因的基因突變導致的常染色體顯性遺傳病，容易引起心律失常、心功能不全和猝死，藥物治療多數效果不佳，非藥物治療成為減少心衰和猝死的重要治療手段，2014ESC指南對肥厚型心肌病非藥物治療給予最新推薦，值得臨床醫生學習。

[關鍵詞]肥厚型心肌病；非藥物治療；2014ESC指南

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病，半數以上青少年和成年肥厚型心肌病的病因是編碼心臟肌球蛋白等基因突變導致的常染色體顯性遺傳，約5%～10%成年患者的病因為其他遺傳性疾病，如代謝和神經肌肉的遺傳性疾病。在人群中發病率為0.2%，年死亡率為1.3%，年猝死率約為0.9%，是青年人發生猝死的常見原因。肥厚型心肌病可引起左室流出道梗阻，左室收縮、舒張功能障礙，二尖瓣關閉不全，微血管病變，心肌缺血，心律失常及猝死。根據是否存在左室流出道血流動力學梗阻，肥厚型心肌病分為梗阻性和非梗阻性，約1/4的患者存在左室流出道梗阻。對于確診的肥厚型心肌病，應早期對患者進行全面的臨床、解剖和病理生理評估，從而決定合理的治療方案。

肥厚型心肌病的治療主要包括一般性治療、藥物治療和非藥物治療。一般性治療主要包括：生活規律，避免過度勞累和劇烈運動，避免使用增強心肌收縮力以及減輕心臟負荷(硝酸酯類)的藥物。藥物治療主要包括β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。非藥物治療主要指外科手術、經皮室間隔化學消融、雙腔起搏器及埋藏式心臟復律除顫器和心臟移植。2014ESC指南對肥厚型心肌病的非藥物治療給出最新的治療建議，在臨床實踐中可操作性強，能夠更好地指導臨床治療，易于在臨床工作中推廣應用，下面作一介紹。

1外科手術

自1968年Morrow等完成首例室間隔心肌切除后，外科手術治療肥厚型梗阻性心肌病已近50年，目前的術式已由Morrow經典術式發展為改良術式。研究表明，在美國室間隔心肌切除術后患者的生存率與相同年齡、性別的一般人群生存率比較，差異無統計學意義；在有經驗的醫療中心，年死亡率<1%，這表明在對肥厚型梗阻性心肌病患者的解剖和血流動力學充分理解的前提下，外科手術成為藥物治療無效的肥厚型心肌病患者的首選治療方法。

根據2011年ACC/AHA肥厚型心肌病的診治指南[1]中關于侵入性治療的推薦：① 對于癥狀嚴重、藥物治療無效的肥厚型梗阻性心肌病患者伴靜息或激發左室流出道壓力階差≥50 mmHg、室間隔厚度>15 mm及存在收縮期二尖瓣前向運動且解剖學適合，可由經驗豐富的術者進行侵入性室間隔減薄治療(Ⅰ，C)；對于有經驗的醫療中心，外科間隔心肌切除術是大多數有嚴重癥狀、藥物治療無效的肥厚型梗阻性心肌病患者的首選治療方案，尤其是在年輕、較健康的成年人合并同時需外科矯正的心臟疾病患者(Ⅱa，B)；外科間隔部分切除術對于有癥狀的、伴左室流出道壓力階差≥50 mmHg的兒童有益(Ⅱa，C)。

2014年ESC肥厚型心肌病的診治指南[2]中沒有單獨推薦外科手術治療獨立的肥厚型心肌病，只有合并二尖瓣中重度反流需要瓣膜修復/置換或乳頭肌干預等治療時才考慮外科手術切除治療(Ⅰ類或Ⅱa類，C級)。

2經皮室間隔化學消融術

在1983年，Sigwart等行經皮冠狀動脈腔內成形術時，選擇性阻斷肥厚型梗阻性心肌病患者冠狀動脈左前降支的間隔支，發現左室流出道梗阻顯著減輕，而當間隔支血流恢復后，左室流出道恢復梗阻狀態。經皮室間隔化學消融術的原理為將導管選擇性插入室間隔動脈(通常為左前降支第一間隔支) ，注入無水乙醇，導致部分室間隔梗死，從而減輕室間隔肥厚程度，使左室流出道增寬，降低了左室流出道壓力階差，從而改善患者臨床癥狀，提高生活質量。經皮室間隔化學消融作為侵入性治療手段之一，雖然起步晚于外科室間隔心肌切除術，但因創傷小、恢復快、操作簡單，很快得到廣泛發展。國外研究表明[3]，經皮室間隔化學消融術后有96%患者的左室射血分數>55%，在平均(3.1±2.3)年的隨訪時間里，其中97.1%的患者射血分數未進一步下降。左室流出道(LVOT)壓力階差從靜息時75 mmHg下降至19 mmHg。

在2014年ESC肥厚型心肌病的診治指南中，推薦在有經驗的心臟中心進行化學間隔消融改善肥厚型梗阻性心肌病患者的臨床癥狀，成為首選的非藥物治療手段之一，但對于同時出現室間隔消融適應證和其他需要干預的如二尖瓣置換或擴張等患者，建議行室間隔切除而非室間隔化學消融治療(Ⅰ，C)。因此，經皮室間隔化學消融已成為替代外科進行間隔心肌切除術的方法之一，對于高齡、并發癥多、有明顯外科手術風險或不接受外科手術的患者，不失為一種更好的治療方式。

對室間隔消融及外科手術治療建議分級水平參考文獻建議由HCM治療多學科專家團隊中經驗豐富的醫生進行室間隔消融手術。ⅠC148-149無論最大耐受治療如何,NYHA功能分級Ⅲ～Ⅳ且靜息或刺激后最大LVOT壓差≥50mm-Hg的患者,建議接受室間隔消融手術以改善癥狀。ⅠB311-314對于因靜息或刺激后LVOT壓差≥50mmHg而反復發作勞力性暈厥的患者,應考慮進行室間隔消融手術。ⅡaC240,316對于同時出現室間隔消融適應證和其他需要手術干預(如二尖瓣修復/置換,乳頭肌干預)的病灶的患者,建議進行室間隔切除而非室間隔消融手術。ⅠC295對于靜息或刺激后最大LVOT壓差≥50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流(并非二尖瓣SAM單獨引起)的患者,可考慮進行二尖瓣修復或置換手術。ⅡaC291-294對于靜息或刺激后最大LVOT壓差≥50mmHg的患者,若二尖瓣葉-室間隔接觸時,室間隔最大厚度≤16mm,或者在單獨的切除術后仍有中至重度二尖瓣反流,可考慮進行二尖瓣修復或置換。ⅡbC296,317

3雙腔起搏治療

雙腔起搏器利用右室心尖部起搏使室間隔收縮延遲，從而減輕左室流出道梗阻，置入雙腔起搏器心室激動從右室心尖部開始，使室間隔激動提前到整個心室收縮射血之前，減輕收縮期二尖瓣前葉前向運動，進而減少左室流出道壓力階差并改善臨床癥狀。

在2014年ESC肥厚型心肌病的診治指南中，對于單純肥厚型梗阻性心肌病的治療,左室流出道梗阻不建議使用雙腔起搏器，只有當合并房室阻滯時才考慮應用。對于經皮室間隔化學消融術后導致房室阻滯患者、抗心律失常藥物治療無效且伴有ICD適應證的患者和射血分數低伴有心臟再同步化治療(CRT)的患者，應進行具有相適應功能的雙腔起搏器治療。但推薦級別均較低。

對雙腔起搏治療建議分級水平參考文獻對于部分靜息時或刺激時LVOT壓差≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者,若合并有室間隔乙醇消融或室間隔切除術禁忌證或術后發生心臟傳導阻滯風險較高,應考慮房室順序起搏并優化AV間期,以降低左室流出道壓力差,并促進β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效。ⅡbC268,318-322對于靜息時或刺激時LVOT壓差≥50mmHg、竇性心律、藥物治療無效且伴有ICD適應證的患者,應考慮植入雙腔ICD(替代單導聯設備),以降低左室流出道壓力差或促進β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效。ⅡbC268,318-322,327對于最大LVOT壓差<30mmHg、NYHA功能分級Ⅱ～Ⅳ、LVEF<50%且伴有QRS持續時間>120ms的左束支阻滯的藥物難治性HCM患者,應考慮進行心臟再同步化治療(CRT),以改善癥狀。ⅡbC339

4埋藏式心臟復律除顫器(ICD)

肥厚型心肌病屬于心源性猝死的高危因素，尤其是心源性猝死生還者，建議植入ICD。2011年ACCF/AHA肥厚型心肌病診斷及治療指南中明確規定，肥厚型心肌病具有心搏驟停、室顫或明顯血流動力學改變的室速患者，為ICD植入的Ⅰ類適應證(B)患者。伴有一個以上心源性猝死高危因素的患者，為ICD植入的Ⅰ類適應證患者。ICD能夠有效終止肥厚型心肌病患者病程中出現惡性心律失常，從而改善患者癥狀并延長患者壽命。對兒童植入ICD也給出明確的建議。

根據2014年ESC肥厚型梗阻性心肌病診治指南，對于猝死生還者或自發持續性室速引起暈厥或者血流動力學異常，并當預期壽命>1年時建議植入ICD(Ⅰ，B)。對于并沒有發生過室顫，或持續性室速或室顫導致暈厥，年齡>16歲的患者建議通過肥厚型心肌病猝死風險率模型[4]來預測未來5年內心源性猝死的概率(Ⅰ，B)。建議使用初次評估來預測未來5年內心源性猝死的概率，并在之后的1～2年內再次評估(Ⅰ，B)。ICD植入手術應考慮以下情況：該患者在未來5年內猝死概率≥6%并且預期壽命>1年，詳盡的臨床評估應考慮到終身并發癥的風險、植入手術的影響、社會環境的狀態以及心理健康等因素(Ⅱa，B)。患者在未來5年內猝死概率≥4%但<6%并且預期壽命>1年，詳盡的臨床評估應考慮到終身并發癥的風險、植入手術的影響、社會環境的狀態以及心理健康等因素(Ⅱb，B)。患者在未來5年內猝死概率<4%，臨床特征對風險預見性極具重要性，并且對于終身并發癥的風險、植入手術的影響、社會環境的狀態以及心理健康等因素的評估表明患者接受手術大有裨益(Ⅱb，B)。對于在未來5年內猝死率<4%，并且無特殊臨床特征的患者，不建議植入ICD (Ⅲ，B)。

兒童ICD植入建議分級水平參考文獻對于曾發生心搏驟停或持續性室性心動過速的兒童患者,建議植入ICD。ⅠB409,413-414對于有不少于兩個主要的兒科危險因素的兒童,若對ICD并發癥終身風險及ICD對生活方式和心理健康的影響進行評估后發現ICD治療有益,在恰當告知患者后可考慮植入ICD。ⅡaC377,409,414對于只有一個主要兒科危險因素的兒童,若對ICD并發癥終身風險及ICD對生活方式和心理健康的影響進行評估后發現ICD治療有益,在恰當告知患者后可考慮植入ICD。ⅡbC409

5心臟移植

肥厚型心肌病患者室性心律失常及心源性猝死的風險增加，2%～3%的肥厚型心肌病患者，由于廣泛心肌相對缺血、缺氧、心肌纖維化及瘢痕形成，導致終末期心力衰竭、呼吸困難進行性加重，心腔進行性擴大，室壁變薄，經規范的內科治療或外科手術治療均無法明顯改善癥狀，預測壽命<1年。對于這些終末期患者，可考慮心臟移植，但由于心臟移植術后存在排斥風險，且后續治療費用高昂，心臟移植一定要嚴格把握適應證。2014ESC指南對于心臟移植給出建議。

心臟移植建議分級水平參考文獻對于NYHA功能分級Ⅲ～Ⅳ且LVEF<50%的合適患者,可考慮進行原位心臟移植,不論患者有無接受優化藥物治療或難治性室性心律失常。ⅡaB340-341,343-344對于LVEF正常(≥50%)的合適患者,若伴有舒張期功能障礙引起的嚴重藥物難治性癥狀(NYHA功能分級Ⅲ～Ⅳ),應考慮進行原位心臟移植。ⅡbB340-341,343-344

參 考 文 獻

[1] Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA,et al.[2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy][J]. Kardiol Pol，2014，72(11): 1054-1126.

[2] Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology. Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol，2011，58(25): e212-e260.

[3] Durand E, Mousseaux E, Coste P, et al. Non-surgical septal myocardial reduction by coil embolization for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: early and 6 months follow-up[J]. Eur Heart J, 2008, 29(3): 348-355.

[4] O′Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(30): 2010-2020.

(本文編輯：李政萍)

作者單位： 410000 湖南 湘潭，中南大學湘潭臨床學院心電生理室(劉力，曾建平，孫智山)；中南大學湘雅二醫院心內科(趙文姣)

共同第一作者： 趙文姣，碩士研究生，主修專業為內科學(心內科)。

【編者按】美國菲士公司從事電生理研究近15年，現有多項心臟新理論和電生理專業方面的美國及國際專利，是目前世界上唯一在心臟領域尤其是電生理方面融合線性、多線性與多域線性技術的研究、開發、動物實驗、臨床研究，并實現許多唯一性特殊技術的公司。尼沙赫電圖(精準新心電圖)是對傳統心電圖的再發明，它沒有改變心電圖的基本波形，而是在P波和 T 波及P前的時程范圍內掃描記錄到了新波形，顯示了傳統心電圖在心房和心室內隱藏的心臟電信號。首創了無創-實時-與ECG同步-逐波(掃描記錄)到人類全程自律傳導系統電位(波形)。尤其是竇房結SAN，房室結AVN電信號。并在國內外的多家醫院做了動物實驗和臨床試驗，在心律失常和血管性疾病等兩大類領域，手術前后，支架前后，起搏器前后都得到了驗證。在動物實驗方面得到了前瞻性的結果，在實驗豬身上成功制作了心梗模型，在術前，術中觀測到正常-缺血-梗死-室速-室顫等病理性改變的全過程，并得到了病理性改變的關鍵數字化和波形數據認證，驗證了系列技術的科學性和臨床應用價值。中南大學湘潭臨床醫學院使用了尼沙赫電圖機，制作了動物心梗模型，將球囊堵塞冠狀動脈前降支的對角支，同時將尼沙赫電圖與傳統心電圖同步掃描記錄，旨在研究觀測傳統心電圖與新技術的不同之處。實驗結果顯示，當傳統心電圖波形還沒有變化時，尼沙赫電圖比傳統心電圖提早出現波形改變，更有說服力的是尼沙赫電圖能標出新參數數據，也證明了比傳統技術提早改變，提供了數據化形態學改變更可靠的科學驗證數據。

通信作者：曾建平，E-mail：zengjp88@163.com

基金項目：湖南省衛生廳資助項目(B2013136)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.002

[中圖分類號]R542.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0006-03

作者簡介：王佳玉，醫學博士，主要從事心臟電生理及心臟起搏器方向的研究，E-mail:wangjiayu2008@163.com 劉力，主任醫師，主要從事心電圖研究。

(收稿日期：2016-01-10)(本文編輯：李政萍) 2016-01-10)