冠心病合并糖尿病與竇性心率震蕩及心率變異性的相關性研究

楊麗　梁永寧　孟慶慧　時慧

277899 山東 棗莊，棗莊礦業集團中心醫院心功能科

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冠心病合并糖尿病與竇性心率震蕩及心率變異性的相關性研究

楊麗梁永寧孟慶慧時慧

277899 山東 棗莊，棗莊礦業集團中心醫院心功能科

[摘要]目的探討竇性心率震蕩、心率變異與冠心病的相關性及對不良事件發生的影響，分析冠心病合并2型糖尿病心率震蕩及心率變異的變化情況。方法選擇冠心病患者36例，冠心病合并2型糖尿病43例，健康對照組40例，測定心率震蕩、心率變異、冠脈Gensini積分及不良事件的發生情況，觀察心率震蕩、心率變異與冠心病相關性，不良事件發生情況及合并2型糖尿病對心率震蕩、心率變異的影響。結果PNN50、rMSSD及TS與患者冠脈的Gensini積分相關，差異有統計學意義(P<0.01)，其中TS影響最大。冠心病合并2型糖尿病組SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于冠心病組和對照組，TO水平顯著高于冠心病組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；不良事件發生組SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于未發生不良事件組，TO水平顯著高于未發生不良事件組(P<0.05)。結論竇性心率震蕩、變異與冠心病密切相關，是患者心臟不良事件發生的重要預測指標，合并2型糖尿病對心率震蕩、變異的變化有一定影響。

[關鍵詞]冠心病；2型糖尿病；竇性心率震蕩；竇性心率變異；不良事件

隨著社會經濟的發展及人們生活方式的改變，我國冠心病(coronary heart disease，CHD)的發病率呈現逐年上升且年輕化趨勢[1]。研究顯示，CHD是導致心源性死亡的高危因素，我國因CHD導致患者死亡的比例占心臟病死亡的50%以上，CHD患者心臟易發生器質性病變、心肌顫閾值降低、自主神經調節失衡等，嚴重影響患者的生命安全[2]。因此冠心病的早期無創性診斷、相關影響因素及預后評估是目前重要研究方向。既往研究顯示，心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)與心率變異(heart rate variation，HRV)能夠反映機體自主神經對心臟調節的功能，與機體許多疾病的發生存在密切相關，如擴張型心肌病、心力衰竭等[3]。此外，研究報道HRT、HRV與糖尿病患者心電活動存在密切關系[4]，本研究選2013年3月～2014年9月我院住院冠心病患者79例為研究對象，探討心率震蕩、心率變異對冠心病診斷、不良預后的臨床意義及血糖影響，現回顧性報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例分組選擇我院2013年3月至2014年9月CHD患者79例，另納入40例健康患者為對照組。其中CHD合并T2DM組43例，男26例，女17例，平均年齡(66.28±9.29)歲，單純冠心病組36例，其中男22例，女14例，平均年齡(65.39±8.14)歲；健康對照組40例，其中男20例，女20例，平均年齡(66.19±8.32)歲；三組患者間性別(χ2=1.259,P=0.533)、年齡(F=0.314,P=0.931)差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2病例選擇

冠心病及冠心病合并2型糖尿病納入標準：① 存在竇性心律，基礎心律≤80次/min；② 24 h動態心電圖記錄至少出現兩次室性早搏，三次正常竇性心搏；③ 最近一周內未服用抗心律失常藥物；④ 糖尿病診斷標準采用1999年WHO糖尿病的診斷標準；⑤ 所有患者及家屬知情同意，并簽署《知情同意書》，本研究所有操作均符合醫學倫理學道德。對照組標準同以上的①、②、③和⑤，身體健康。

排除標準：① 血壓超過140/90 mmHg者、心臟植入起搏器者；② 房撲、房顫及房室傳導阻滯等非竇性心律者；③ 合并肝腎功能異常及腫瘤等嚴重疾病者；④ 合并其他導致自主神經受損的疾病；⑤ 24 h動態心電圖記錄較差，無法進行分析者；⑥ 近一周內曾服用抗心律失常藥物。

1.2研究方法

1.2.1研究對象心電圖分析所有CHD患者及健康體檢者納入研究后行24 h動態心電圖監測，在此期間維持正常的生活及活動。采用DMS公司，型號DMS300-4 Cardioscan動態心電圖檢測系統和HRV分析軟件，對生成的各模板進行人工編輯，選取符合條件的室性期前收縮，計算心率變異(heart rate variability，HRV)參數：全部竇性RR間期的標準差(SDNN)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、全部相鄰的RR間期差值大于50 ms的百分數(PNN50)。心率震蕩參數：震蕩初始(Turbulence Onset, TO)，為室性期前收縮代償間期后的前2個竇性心律的RR間期的均值，減去室性期前收縮偶聯間期前2個竇性心律的RR間期的均值，兩者之差再除以后者；震蕩斜率(Turbulence Slope, TS)首先測定室性期前收縮后的前20個竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標，以RR間期序號為橫坐標，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續5個序號的竇性心律的RR間期值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率即為TS的結果。

1.2.2冠狀造影檢測根據冠脈造影顯示，冠狀動脈主支管腔狹窄≥50%的患者診斷為CHD，采用Gensini冠狀動脈造影積分系統評價患者冠狀動脈的病變程度：狹窄≤25%記1分，26%～50%記2分；51%～75%記4分；76%～90%記8分；91%～99%記16分，100%記32分，患者冠脈Gensini評分為各個支積分的合計。

1.2.3不良事件隨訪記錄患者納入研究半年內不良事件發生情況，主要包括再發心肌梗死、再發心絞痛、 心臟猝死、惡性心律失常。

1.3統計學分析

2結果

2.1相關性分析

以CHD患者Gensini積分為因變量，HRT指標TO、TS及HRV指標rMSSD、PNN50及SDNN為自變量進行多重線性回歸，采用逐步回歸法進行變量篩選，結果顯示，PNN50、rMSSD及TS對患者冠脈的Gensini積分有顯著影響，且TS對患者冠脈的Gensini積分的影響作用最大。見表1。

表1　多重線性回歸分析結果

注：以心率變異和心率震蕩指標為自變量，冠脈 Gensini 積分為因變量，行多重線性回歸，P<0.05為差異有統計學意義

2.2不良事件與患者HRT指標及HRV指標的關系

本研究共發生22例不良事件，其中CHD合并T2DM組患者存在2例再發心絞痛、7例再發心肌梗死、2例惡性心律失常及2例心臟猝死；CHD組患者存在4例再發心絞痛、3例再發心肌梗死、1例惡性心律失常及1例心臟猝死，兩組患者不良事件發生率不存在差異(χ2=0.085,P=0.771)；不良事件發生組患者SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于未發生不良事件組患者，TO水平顯著高于未發生不良事件組患者，差異均存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　不良事件與患者HRT、HRV指標的關系

2.3各組間HRT指標及HRV指標比較

本研究顯示，CHD合并T2DM組患者SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于CHD組患者和對照組，TO水平顯著高于CHD組患者和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　各組HRT、HRV指標比較

3討論

冠心病患者是心臟性猝死的高危人群，其發生和發展是多重危險因素共同作用的結果，對其進行危險度分層及預后預測，一直是臨床關注的研究領域。心率變異及心率震蕩是心電生理病理性現象，既往研究證實其發生與冠心病密切相關，是冠心病早期無創性診斷及預后評價的重要指標[5-6]。

HRT是指一次室性期前收縮引起相關壓力反射及自主神經張力變化的現象，反應機體自主神經功能的穩定性與完整性，主要包括TO和TS兩個參數，其中TO反映室性期前收縮后機體竇性心律加速的指標，TO=0表示中性值，TO>0說明室性期前收縮后初始階段內竇性心律的減速，TO<0表示室性期前收縮后初始階段內竇性心律的加速[7]。TS是分析室性期前收縮后竇性心律能否減速的定量參數，TS=2.5 ms/RR間期是中性值，TS>2.5 ms/RR間期說明存在竇性心律減速現象，TS<2.5 ms/RR間期說明不存在竇性心律減速現象[8]。HRT存在于正常人中，而高血壓、糖尿病、擴張型心肌病、冠心病及心力衰竭患者中HRT現象出現減弱或喪失[9]。其機制或與室性期前收縮時機體動脈血壓下降致主動脈弓、頸動脈竇壓力感受器興奮，交感神經中樞興奮性增加，迷走神經興奮性下降，竇性心律一過性增加相關[10]。HRV是竇性心律產生周期性變化的現象，與心臟自主神經功能存在密切關系。HRV包括時域指標及頻域指標，心率變異性的頻域分析是從另一角度即頻譜分析的角度來分析心率變化的規律。它與時域分析有相關性，對于24 h HRV功率的每一頻段，至少有一個時域相關參數，本文未作頻域分析。本研究顯示，PNN50、rMSSD及TS對患者冠脈的Gensini積分有顯著影響，且TS對患者冠脈Gensini積分的影響最大，提示HRT及HRV的變化情況是反應患者冠脈的病變程度重要指標。此外，本研究隨訪患者不良事件發生情況顯示，不良事件發生組患者SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于未發生不良事件組患者，TO水平顯著高于未發生不良事件組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示患者HRT及HRV的減弱能夠反應患者預后的情況，與相關研究一致[11]。

糖尿病是冠心病發生及發展的重要危險因素，機制與參與微血管病變相關，本研究結果示CHD合并T2DM組患者TS水平均顯著低于CHD組患者和對照組，CHD患者TS水平均顯著低于對照組；CHD合并T2DM組患者TO水平顯著高于CHD組患者和對照組，CHD組患者TO水平顯著高于對照組，說明CHD患者HRT減弱，尤其合并T2DM患者，其原因可能存在以下幾方面機制[12-13]：① 機體處于應激狀態，交感神經的興奮性增加；② 心肌缺血釋放活性因子，抑制自主神經的興奮性；③ 心肌功能受損，交感神經的失支配；④ T2DM可導致患者自主神經病變，降低迷走神經張力，增加交感神經張力。

綜上所述，心率震蕩及心率變異可反應患者冠脈的病變程度，其中冠心病合并糖尿病患者變化顯著，且能夠預測患者的心臟不良事件的發生。

參 考 文 獻

[1] 劉艷陽,陳軍喜.冠心病合并慢性心力衰竭患者竇性心率震蕩的研究[J].南昌大學學報(醫學版),2010,50(6):36-38.

[2] Wang J, Liu ZQ, He PY, et al. Analysis of the risk factors and characteristics of coronary artery disease of Han, Uygur and Kazak patients with acute myocardial infarction in Xinjiang district[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(2):2831-2838.

[3] Cygankiewicz I. Heart rate turbulence[J].Prog Cardiovasc Dis,2013,56(2):160-171.

[4] 唐建金,鄭若龍,崔俊友,等.冠心病合并2型糖尿病患者竇性心率震蕩的變化[J].江蘇醫藥,2012,38(20):2423-2425.

[5] 李偉揚，徐晶.竇性心率震蕩在冠心病中的應用[J].中國心血管病研究,2009,7(5):398-400.

[6] 于鋒，單德仲，王興幫,冠心病患者的心率變異與冠狀動脈病變和心肌缺血的關系[J].中華高血壓雜志,2007,15(3):248-249.

[7] 陳積雄,黃曉燕,鄭茵,等.老年糖尿病合并冠心病患者的竇性心率震蕩分析[J].心血管康復醫學雜志,2012,21(4):440-443.

[8] 劉毅堅,任軍梅,張永勝,等.竇性心率震蕩在冠心病患者中的變化及預測價值[J].中國心血管病研究,2008,6(8):612-615.

[9] 郭麗玲,支龍,張海平,等.冠心病患者竇性心率震蕩的研究[J].實用醫技雜志,2008,15(7):880-881.

[10] Trcka P, Kozák M, Sepsi M, et al. Analysis of the effect of circadian rhythm on the heart rate turbulence in patients without evidence of organic heart disease[J].Vnitr Lek,2007,53(10):1071-1076.

[11] 楊冠蕊,韓清華.心率震蕩與冠脈病變程度相關性的研究[J].臨床心電學雜志,2010,19(2):105-108.

[12] 吳玨,沈恩杰.冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后竇性心率震蕩的觀察[J].心電學雜志,2011,30(3):245-246.

[13] Zuern CS, Rizas K, Eick C, et al. Prevalence and predictors of severe autonomic failure in patients with insulin-dependent type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease: pilot study[J].J Electrocardiol,2012 ,45(6):774-779.

(本文編輯：郭欣)

Correlation analysis of heart rate turbulence and variation of coronary heart disease and the effect of blood glucose

YangLi,LiangYong-ning,MengQing-hui,ShiHui

(Department of Electrocardiogram，the Central Hospital of Zaozhuang Mining Group, Zaozhuang Shandong 277899,China)

[Abstract]ObjectiveThe heart rate turbulence ,variation were detected to investigate the relationship of coronary heart disease (CHD) , effect on the adverse events occurrence and changes in patients with coronary heart disease(CHD) combined type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods36 cases of patients with CHD and 43 CHD combined with T2DM cases were collected，40 cases of healthy persons as control. HRT, HRV ,Gensini score and incidence of adverse events were detected to observe the correlation to coronary artery disease and blood glucose . ResultsThe Gensini score of patients with coronary was relate to PNN50, rMSSD and TS,the differences were significantly(P<0.01)and the effect of TS was the greatest.Compared with CHD group and control group,SDNN, RMSSD ,pNN50 and TS of CHD combine with T2DM group were lowest and TO was highest ,the differences were significantly(P<0.05); SDNN, RMSSD and pNN50 and TS with adverse events were lower , TO was higher(P<0.05). ConclusionThe heart rate turbulence and variation were closely related to coronary heart disease and they were one of important predictors for adverse cardiac events in patients.The blood glucose has a certain effect on the change of heart rate turbulence and heart rate variation.

[Key words]coronary heart disease; type 2 diabetes; heart rate turbulence; heart rate variation; adverse event

(收稿日期：2015-12-31)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.009

[中圖分類號]R541.71

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0039-04

作者簡介：楊麗，主治醫師，主要從事心電生理研究，E-mail：gaoyaguo999@163.com