借助向量圖解讀體表心電圖胸導聯R波遞增不良

魏瑩　王明　王倩　谷方

253056山東德州，德州市人民醫院心電研究室(魏瑩，王明，王倩)；266021山東 青島，青島大學醫學院解剖教研室(谷方)

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借助向量圖解讀體表心電圖胸導聯R波遞增不良

魏瑩王明王倩谷方

253056山東德州，德州市人民醫院心電研究室(魏瑩，王明，王倩)；266021山東 青島，青島大學醫學院解剖教研室(谷方)

[摘要]人體常規體表正常心電圖胸導聯R波振幅應逐漸升高，R/S逐漸增大，但在某些病理及生理情況下可出現胸導聯R波振幅遞增不良或存在逆向遞增,在這種情況下，單純依靠體表心電圖不能做出明確的診斷,而心電向量圖作為另外一種記錄心臟電激動的方法，它可以反映電極之間的空間方位，相比心電圖檢查，其在診斷某些疾病時具有明顯的優勢。在臨床工作中，可以借助向量圖解讀體表心電圖胸導聯R波遞增不良的現象。本文通過圖例講解的方式就胸導聯R波遞增不良分型做出簡要的闡述和分析并借助心電向量圖解讀不同類型胸導聯R波遞增不良的臨床意義。

[關鍵詞]心電向量圖；心電圖；胸導聯R波遞增不良

正常人常規體表心電圖的胸前導聯上，R波形態自右向左比較規律，從V1到V6導聯R波振幅逐漸增高，即所謂正常V1～V6導聯的演變規律，見圖1。

如果R波振幅不按正常的演變規律逐漸增大，而出現局部區域內先大后小的情況，稱為R波遞增不良[1](PRWP)，見圖2。

正常R波振幅在V1～V6導聯的演變規律，右邊是同一人的橫面心電向量圖，為正常

有學者認為，PRWP患者 V1～V3導聯R波的振幅不應過大，并將PRWP分為兩型[2-3]：① R波進展不良(PRWP)； V2導聯R波振幅<0.15 mV或V3導聯R波振幅<0.3 mV，見圖3。② R波進展倒轉(Reversed R wave progression，RRWP)；V1導聯R波振幅>V2(及/或V3/V4)導聯，同時V3導聯R波振幅<0.3 mV，見圖4。

還有學者提出微小R波綜合征(Poor R wave syndrome PRS)，其心電圖表現是，V1～V3導聯R波微小，3個導聯R波振幅之和<0.5 mV，V3導聯R波振幅<0.3 mV，而V4導聯突然呈明顯的R波。PRS性質與R波進展不良類似，見圖5。

V2導聯R波小于V1導聯R波，胸前導聯R波振幅不呈正常的演變規律

V1導聯<0.15mV，V3導聯R波≤0.3 mV

V3導聯R波振幅<0.3 mV，V2導聯R波

V1～V3導聯R波振幅之和<0.5 mV，V3導聯R波振幅<0.3 mV，V4導聯突現大R波

隱藏的R 波遞增不良(Concealed R wave progression，CRWP)少數R波遞增不良在常規12導聯心電圖上表現為V1～V6演變正常，但加做右胸導聯(如V3R)時方顯遞增不良本質，見圖6。

圖6　隱藏的R波遞增不良

以下情況，盡管并非嚴格定義意義上的PRWP，但通常臨床常稱之為PRWP，主要有：

① V1(及V2)導聯呈QS型，胸導R波正常遞增，見圖7。

圖7　V1和(或)V2導聯呈QS型

② V2或V3導聯呈QS型，但V1導聯卻有R波，見圖8。

V2導聯QS，V3導聯似有R波，為胸導聯R波遞增不良

R波遞增不良主要見于：

① 局灶性前壁心肌梗死[1,4-5]典型的前壁心肌梗死表現為相應區域的導聯上出現梗死Q波。如果局部梗死屬小灶或非穿壁性，指示性導聯上則不表現Q波而僅表現為R波振幅減小，從而形成R波遞增不良，見圖9。

② 室間隔增厚或電優勢主要見于以室間隔增厚為主要改變的左室后負荷增高型左室肥大。由于肥厚的室間隔致橫面QRS環初始朝向右前的間隔向量增大，投影在體表心電圖上，就表現為V1導聯R波振幅增大，甚至高于V2導聯，形成R波遞增不良，見圖10。

圖9　局灶前壁心肌梗死所致的胸導R波遞增不良及相應的心電向量圖表現

V2導聯R波振幅

③ 肺心病、慢阻肺等此類原因所致的QRS環主要變化特點是其初始右前向力減小，終末右后向量及向量角增大，病情越嚴重，這種改變越典型[6-8]，見圖11。

慢阻肺病患者橫面QRS初始朝向右前的向量缺失，投影在V1導聯出現Q波；終末向量超越-210度，故投影在V1導聯上呈現QR型

傳統的觀點認為，V1導聯不應出現q波，但可以呈QS。像圖11這樣在V1導聯呈QR型的心電圖，容易誤診為前間壁心肌梗死。橫面心電向量圖未顯示相應的梗死向量，而是QRS環終末部分在-210度的導聯垂直軸正極側運行，形成一個正向終末向量，不支持心肌梗死。

④ 束支或局部傳導障礙束支阻滯伴胸導R波遞增不良主要見于完全性左束支阻滯CLBBB[9]。CLBBB伴PRWP多表現為V1～V2導聯上R波缺失，為QS型，也可表現R波先大后小的遞增不良證。橫面心電向量圖表現為QRS初始前向向量減小或消失，見圖12。

橫面QRS環初始朝向右前向量缺失，向前向量減小導致心電圖R波遞增不良

單純的前向力減小而不伴隨凹面或蝕缺的梗死向量，多屬傳導障礙所致，少數的情況下見于前間壁陳舊心肌梗死(圖13A)。傳導障礙和心肌梗死兩種機制在常規體表心電圖上的R波遞增不良鑒別往往很困難。由于室內阻滯導致的室壁活動異常、左心功能障礙等，心臟超聲檢查等影像學檢查鑒別診斷價值也有限。在這種情況下，心電向量圖橫面QRS環初始如果出現凹面朝左前的梗死向量時，多提示合并前壁/前間壁心肌梗死(圖13B)。這是因為，作為病變的心肌，如果是傳導障礙，激動不能全或無地除極局部，但該區的心室肌細胞是存活的，通過細胞-細胞之間傳遞依然產生一定的除極速率，但心肌梗死不一樣了，局部心室肌已經死亡而不具備除極的電生理特征，對于對側心室肌除極沒有任何的拮抗力，因此出現了梗死向量。但梗死向量的表現取決于局部心肌梗死區域的大小，同時受儀器心電放大器中心頻率設定值的影響，雖特異性較高，但敏感度不理想。如果用橫面QRS環離心支順-逆“8”字來鑒別梗死的有無(見圖13C)，鑒于儀器的電聲指標差異，部分儀器報假陽性的可能性很大。

圖13　3例不同臨床背景的完全性左束支阻滯患者的橫面心電向量圖

圖13是3個不同臨床背景患者的完全性左束支阻滯橫面心電向量圖。A例患者無心肌梗死臨床背景，B和C均為臨床確診心肌梗死患者，其中患者C接受了急診PCI手術治療。

當V1～V4導聯出現R波振幅遞減時，梗死機制的可能性增大，但還不能排除單純室內阻滯的影響。最好的鑒別方法是心電向量圖，結合臨床背景不難做出正確結論。需要說明的是，右束支阻滯時，胸前高大的R′波不能作為判別PRWP的依據，依據為振幅較小的初始R波[10-11]，見圖14。

終末R′波振幅逐漸降低，而初始R波振幅逐漸增高，為正常遞增

⑤ 正常變異無任何心血管病臨床背景的青少年，體表心電圖表現R波遞增不良并非罕見。除詳細了解病史、心臟超聲無相應器質性心臟疾病外，心電向量圖可作為鑒別生理和病理性PRWP的有用工具。生理型PRWP一般是由胸壁電阻低、右室優勢及或局部間隔向量增大所導致，橫面向量圖表現正常或初始間隔向量優勢兩種基本表現，見圖15～17。

心電圖R波遞增不良，橫面QRS環正常，提示體表心電圖的PRWP屬正常變異

16歲男性健康查體者心電圖微小R波綜合征，心電向量圖橫面QRS環初始前向力略小，但運行光滑無異常，為大致正常

心電圖R波遞增不良，橫面QRS環初始間隔向量優勢，提示正常變異PRWP

⑥ 心室預激源于右室側間隔部位的心室預激常表現為V1導聯預激波朝下，呈QS型QRS波改變；C型心室預激表現為V1導聯朝向前方的預激δ波，至V3導聯預激向量減小至負向形成假Q波。但心室預激常伴PR間期短，QRS波群增寬及繼發性ST-T改變等旁道其他的心電圖特征性改變。心電向量圖顯示QRS環初始淚點密集的預激向量，見圖18。

6歲Mahaim心室預激。V1～V2δ波負向造成假q波，橫面QRS初始可見朝向左后方的預激向量

⑦ 心肌病等其他電活動異常：擴張型和肥厚型等各種心肌病心電圖都可表現異常Q波。其機理主要是這些疾病常常引起心臟解剖結構的嚴重異常、室內傳導阻滯和廣泛的心室肌病變和組織學病理改變等。其心電圖表現呈現多樣化。對于這類患者的心電圖異常特別是胸導聯R波遞增不良甚至異常Q波(圖19)，除詳細了解臨床背景外，應行心臟超聲了解心臟解剖結構的異常，然后再行心臟電傳導和激動異常的分析。

臨床發現胸導聯R波遞增不良的心電圖表現時，應注意與下述情況作鑒別：

① 胸導聯電極順序錯放：胸前導聯電極錯放時，可造成人為的R波遞增不良，比如V1～V2導聯電極錯放，心電圖表現見圖20。

② 心電近場與遠場的影響從解剖位置意義上講，V2～V4導聯電極位置距離心臟最近，R波振幅高，后胸及右胸以及肢體導聯電極距離心臟遠，R波振幅偏低。因此，對于左胸導聯組(V5～V6)，在正常情況下，R波振幅可先大后小，但R/S比值演變正常，見圖21。

56歲擴張型心肌病患者，心電圖表現為胸導聯R波遞增不良+左室大，心電向量圖橫面QRS環前向力明顯減小

胸前導聯V1和V2電極錯放導致遞增不良，V1和V2電極和圖形均互倒，可借助T波遞增規律糾正

V4～V6導聯R波振幅遞減，但S波幅也遞減，橫面QRS-T環顯示正常

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(本文編輯：郭欣)

With the vectorcardiogram interpret the poor R wave progression in precordial leads of ECG

WeiYing1,WangMing1,WangQian1,GuFang2

(1. ECG Laboratory，Dezhou People’s Hospital,Dezhou Shandong 253056;2. Department of Anatomy, Medical College of Qingdao University, Qingdao Shandong 266021,China)

[Abstract]The r wave amplitude should increase in the normal chest lead of ECG, and R/S should increase gradually, but in some pathological and physiological conditions the poor R wave progression or reverse increment exist, in this case, only the body surface electrocardiogram cannot make a definite diagnosis, and vectorcardiogram serves as another way to record the heart electricity excited method, it can reflect the space between the electrode position, compared with electrocardiogram inspection, it has obvious advantages in diagnosis of some diseases.In clinical work, we can use a vector diagram interpretation of body surface electrocardiogram to explain the poor R wave progression in precordial leads(PRWP)of ECG. In this paper, we mainly statement and analysis the PRWP using legend and interpret the clinical significance of the PRWP using the vectrocardiologram.

[Key words]vectrocardiologram;electrocardiogram;poor R wave progression in precordial leads

(收稿日期：2015-12-26)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.014

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0055-08

作者簡介：魏瑩，副主任醫師，主要從事臨床心電學研究。通信作者： 谷方，E-mail:Gufang61@163.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81171408)