老年女性反復暈厥伴QT間期延長一例

劉彤　許綱　袁如玉　李廣平

300211 天津，天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學研究所

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老年女性反復暈厥伴QT間期延長一例

劉彤許綱袁如玉李廣平

300211 天津，天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學研究所

[摘要]暈厥是一過性全腦血流灌注不足引起的短暫意識喪失，以發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、可完全自行恢復為特點。心源性暈厥是導致暈厥的第二位原因，老年患者心源性暈厥發(fā)病率高，且預后較差。我們在接診暈厥患者的過程中一定要特別重視對病史的詢問，重視患者的心臟疾患外的合并疾病。對心電圖QT間期明顯延長的患者應高度懷疑尖端扭轉室性心動過速的可能，密切監(jiān)測患者的血鉀血鎂水平，排除藥物相關的獲得性長QT間期綜合征。

[關鍵詞]暈厥；獲得性長QT間期；尖端扭轉室性心動過速

患者女，70歲，主因間斷胸悶、憋氣10余年，10天內暈厥2次入院。既往慢支病史數十年，高血壓病史多年，吸煙史數十年。體格檢查：體溫36.5℃，血壓130/70 mmHg，神清，雙肺叩診過清音，未聞及明顯干濕啰音，律齊，心率50次/min，未及雜音，腹軟，雙下肢不腫。血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶無異常；電解質：鉀3.9 mmol/L，鈉144.5 mmol/L，鈣2.2 mmol/L，鎂0.92 mmol/L；腎素血管緊張素及醛固酮水平均在正常范圍；甲狀腺功能：FT3 3.71 pmol/L、FT4 7.91 pmol/L，TSH 116.84 μIU/mL，24 h尿鉀在正常范圍。入院心電圖提示低位右房心律，心動過緩，普遍導聯(lián)T波低平，QTc間期620 ms(圖1)。心臟超聲示左房直徑25.7 mm，左室間隔厚度7.59 mm，左室舒張末內徑40.3 mm，左室射血分數59%，左室舒張功能下降。動態(tài)心電圖示多源性室早13次/24 h，1次連發(fā)。短陣房速6次/24 h，房早444次/24 h，QT間期延長。雙腎及腎上腺B超未見異常。

圖1　患者第一次入院時心電圖提示低位右房心律，心動過緩，普遍導聯(lián)T波低平，QTc間期620 ms

患者入院診斷考慮為① 暈厥原因待查：心源性暈厥-獲得性長QT間期綜合征？② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？③ 慢性支氣管炎肺氣腫；④ 甲狀腺功能減低；⑤ 高血壓病。入院后予阿司匹林，補充鉀鎂鹽等治療，請內分泌科會診建議查aTPO-Ab，TR-Ab及甲狀腺ECT并加用左甲狀腺素12.5 μg Qd，逐漸調整劑量；aTPO-Ab及TR-Ab回報未見異常；甲狀腺ECT提示甲狀腺輕度腫大，攝取功能不均勻增高。患者入院后未再發(fā)作暈厥，拒絕行冠脈造影及心臟電生理檢查，推測患者QT間期延長可能與甲狀腺功能減低有關[1]，暈厥可能與長QT間期繼而誘發(fā)尖端扭轉室速(Tdp)有關[2]，但不排除緩慢性心律失常導致的暈厥或血管迷走性暈厥[3]。將左甲狀腺素調整至25 μg Qd，加用氯化鉀緩釋片0.5 g , 2次/d，帶藥出院。患者出院后2周余因上呼吸道感染于外院應用三代頭孢菌素治療。于入院前2 h，患者情緒激動后再發(fā)暈厥，伴意識喪失，持續(xù)數秒鐘后意識恢復，再次急診入院。第二次入院心電圖見圖2。患者入院后立即復查動態(tài)心電圖及血清鉀，入院血鉀回報3.2 mmol/L，立即給予靜脈注射硫酸鎂2 g，鉀鎂鹽持續(xù)靜滴，口服氯化鉀緩釋片劑量增加至1 g，3次/d，逐漸將血鉀升高至4.5～5.0 mmol/L，入院后即可動態(tài)心電圖(圖3)回報提示多源室早1170次/24 h，TdP 38陣/24 h，患者自訴檢查時曾發(fā)生心悸不適，但未發(fā)生暈厥。我們已經明確患者的暈厥是由于QT間期延長導致的尖端扭轉室性心動過速。但QT間期延長似乎不能完全由甲狀腺功能減低解釋，低鉀血癥可能是QT間期延長的另一個原因。

圖2　患者第二次入院時心電圖心率90次/min，可見U波，QTUc 700 ms

圖3　動態(tài)心電圖提示在QT間期顯著延長的基礎上由短-長-短間期誘發(fā)尖端扭轉室速(Tdp)發(fā)生

患者上次出院后一直補鉀治療，上次住院期間血清醛固酮水平及24 h尿鉀均在正常范圍，雙腎及腎上腺B超未見異常，可以初步排除原發(fā)性醛固酮增多癥導致的低血鉀。患者血清鉀降低的原因何在？此外，患者第二次入院(左甲狀腺素應用2周左右)時心率顯著加快(90次/min)，但校正的QT間期變化不明顯，由于出院后未增加患者左甲狀腺素劑量，患者的心率加快是由于左甲狀腺素逐漸起效還是另有其他原因？反復追問患者病史，我們終于發(fā)現了一些線索，患者既往喘息性支氣管炎病史，每天應用異丙腎上腺素噴霧劑(每瓶含量34 mg)緩解喘息癥狀，平均每天用量1瓶(200噴)，患者第二次入院前出現肺部感染，喘息癥狀加重，自行增加異丙腎上腺素劑量(2～3瓶/d)，導致心率加快及血鉀水平下降，繼而導致QT間期延長[4]。我們在抗感染、平喘化痰治療的基礎上逐漸停用異丙腎上腺素，調整為其他藥物，出院前血鉀水平5.1 mmol/L，心率62次/min，QTc間期下降至為580 ms。患者門診隨訪兩年半余，甲狀腺功能控制在正常范圍，將氯化鉀緩釋片減量停用，多次復查血清鉀在4.4～5.0 mmol/L，復查心電圖心率55～65次/min，QTc間期400～440 ms左右，患者未再發(fā)作暈厥癥狀。

暈厥是一過性全腦血流灌注不足引起的短暫意識喪失(T-LOC)，以發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、可完全自行恢復為特點[5]。流行病學資料顯示迷走性暈厥是導致暈厥的最主要原因，心源性暈厥是導致暈厥的第二位原因，約占15%左右，其中心律失常性暈厥占10%[6]，醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高，且預后較差，及時的診斷和治療心源性暈厥是預防心臟性猝死的關鍵。

本例患者反復發(fā)生暈厥的原因是在獲得性QT間期延長的基礎上出現多形性室速，即尖端扭轉性室速(TdP)[7-8]，TdP的心電圖主要特點如下：① 這種室速的QRS波群的振幅和形態(tài)沿著等電位線發(fā)生周期性改變；② 藥物誘導的繼發(fā)性TdP發(fā)作通常是由短-長-短RR間期所誘發(fā)；③ TdP發(fā)作通常有溫醒現象，即室性心動過速開始時的心動周期比之后的長。④ TdP常自行終止，但也可誘發(fā)暈厥，部分患者可以進展為持續(xù)性室性心動過速或蛻變?yōu)槭翌濐潉樱M而導致心臟性猝死。本例反復暈厥患者的病例特點如下，患者老年女性，既往慢性支氣管炎病史，暈厥的主要誘因情緒激動，伴隨癥狀為頭暈、心悸、有先兆，首次入院前曾因下肢水腫服用泮利尿劑和鉀制劑，首次入院血鉀正常，QTc間期延長，第一次住院后發(fā)現甲狀腺功能低下，補充甲狀腺素治療后，因出現肺部感染自行增加吸入異丙腎上腺素劑量，使心率加快，同時導致低鉀血癥使QTc間期進一步延長。推測本例患者獲得性QT間期延長主要與甲狀腺功能低下和長期大量吸入異丙腎上腺素導致的低鉀血癥有關。據文獻報道甲狀腺功能低下患者QTc間期及QT間期離散度均明顯延長[1]，且有因出現Tdp導致暈厥首診隨后發(fā)現甲狀腺功能低下的相關病例報告[2]。早期研究提示異丙腎上腺素可以誘發(fā)低血鉀及低血鎂，且呈劑量依賴性[4]。此外，低血鉀狀態(tài)下應用異丙腎上腺素也可以誘發(fā)室性心律失常[9]。異丙腎上腺素誘發(fā)低血鉀的可能機制與其激活β受體導致CAMP濃度升高，繼而激活Na-KATP酶使更多的鉀進入細胞，導致血清鉀水平下降。

我國獲得性長QT間期綜合征的防治建議[10]指出藥物引起QT間期延長和TdP的患者，首要的措施應立即停用明確或可能誘發(fā)TdP的藥物，并進行連續(xù)的QTc間期監(jiān)測。要詳細詢問用藥史，特別要主動詢問常見的可造成QT延長的藥物使用史。在使用某種導致QT間期延長的藥物后出現預警性心電圖時，除按上述要求停藥外，還應評估是否存在其他促發(fā)TdP的危險因素，如與其他藥物相互作用、代謝異常、有無心動過緩或電解質酸堿平衡紊亂，同時準備好除顫器，患者需在病房接受24 h心電監(jiān)護。TdP發(fā)生后如不能自行終止或蛻化為室顫，應立即實施直流電復律。對于TdP，特別是頻率較快、QRS波形態(tài)嚴重畸形者，同步電復律難以奏效。可采用室顫的復律方法，使用非同步最大電量(單相波360 J, 雙相波200J)復律。對于藥物引起的QT間期延長及TdP發(fā)作的患者，靜脈注射硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，無論血鎂水平高低，均應立即靜脈注射硫酸鎂1～2 g。具體用法為將硫酸鎂1～2 g加入5%葡萄糖液稀釋至10 mL，15～20 min內靜脈注射。如果TdP仍持續(xù)發(fā)作，必要時可再重復靜脈注射硫酸鎂2 g，以后可以采用硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注(2 g硫酸鎂加入100～250 mL液體中)，直至TdP消失。使用硫酸鎂時一般不需監(jiān)測血鎂的水平。對心動過緩和明顯長間歇依賴者可考慮經靜脈心房或心室臨時起搏，起搏頻率維持80次/min左右。獲得性長QT間期綜合征致TdP往往合并低血鉀，藥物和低血鉀協(xié)同可使TdP的發(fā)生率增加，因此積極補鉀也是治療措施之一，盡管支持的證據有限，仍建議將血鉀水平保持至4.5～5.0 mmol/L。

參 考 文 獻

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[10] 中華醫(yī)學會心血管病學分會心律失常學組,《中華心血管病雜志》編輯委員會,中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會. 獲得性長QT間期綜合征的防治建議[J].中華心血管病雜志, 2010, 38(11):961-969.

(本文編輯：郭欣)

《實用心電學雜志》2012—2014年度優(yōu)秀論文獎評選揭曉

《實用心電學雜志》2012—2014年度優(yōu)秀論文評選活動已于近期結束。根據知網引用和下載量及本刊官網下載量，共評出優(yōu)秀論文獎30篇。現將獲獎名單公布如下，并授予年度優(yōu)秀論文證書，給予適當獎勵。

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(收稿日期：2016-01-18)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.016

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0067-03

作者簡介：劉彤，副教授，主要從事心臟電生理的臨床和基礎研究工作， E-mail:liutongdoc@126.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81270245)