52例非胸腔鏡輔助改良Nuss手術矯治小兒漏斗胸分析

譚德立，劉鴻翔，何 萍，熊 剛，楊 康

(第三軍醫大學西南醫院胸心外科，重慶 400038)

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·經驗交流·

52例非胸腔鏡輔助改良Nuss手術矯治小兒漏斗胸分析

譚德立，劉鴻翔，何 萍，熊 剛，楊 康△

(第三軍醫大學西南醫院胸心外科，重慶 400038)

目的 分析非胸腔鏡輔助改良Nuss手術矯治小兒漏斗胸的可行性及療效。方法 回顧分析2013年2月至 2015年1月在該院就診的52 例漏斗胸患者的臨床資料，患者均行非胸腔鏡輔助Nuss手術治療。其中，對稱性凹陷畸形41例，非對稱性11例。結果 52例患者均順利完成手術，無死亡等嚴重并發癥發生。 手術時間20～56 min， 術中失血量5～20 mL，術后住院時間4～6 d。術后3例氣胸，1例少量胸腔積液，2例皮下氣腫， 經保守治療后痊愈。全組隨訪8～32個月，復查胸部 X線片或 CT，未發生固定片脫落、支撐鋼板移位及排異等并發癥。療效評價:優35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，優良率 94.2%。結論 非胸腔鏡輔助下改良 Nuss手術矯治小兒漏斗胸具有創傷小、出血少、手術操作簡便、 術后恢復快等優點,是一種安全有效的方法。

漏斗胸；非胸腔鏡輔助；兒童；Nuss手術；外科手術

先天性漏斗胸是最常見的小兒胸廓畸形，以胸骨中下段與其相連的兩側肋骨異常向后彎曲，呈漏斗狀凹陷為主要特征。其發病率男女比為4∶1[1]。患兒先天性漏斗胸可繼發心肺功能障礙,并因胸骨凹陷產生巨大心理影響[2]。選擇適當時機手術矯正是治療先天性漏斗胸有效的治療手段[3]，其目的在于通過矯正胸廓畸形，改善心肺功能并解除患兒心理、生理壓力。傳統手術方法包括胸骨翻轉術、胸骨抬舉術(Ravitch術)等，需切斷肋軟骨，胸骨截骨，胸骨翻轉，胸骨抬舉或植入鋼針及鋼板。Nuss等于1998年首先報道了一種不需切開或切除肋軟骨的微創漏斗胸矯形術，因創傷小、術中出血量少、術后恢復快而成為目前治療漏斗胸的首選手術方式[4-5]。本科自 2013年2月至2015年1月采用非胸腔鏡輔助下改良Nuss手術矯治小兒漏斗胸52例，手術微創安全，療效滿意，現將本組病例臨床經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患兒中,男39例,女13例;年齡4～16歲,平均6.8歲。其中，對稱性凹陷畸形41例，非對稱性11例。術前均常規行心電圖、心臟超聲、胸部正側位片及胸部CT等檢查，了解患兒漏斗胸情況及嚴重程度，胸腔臟器是否受壓及有無合并先天性心臟病等。其中17例患兒有反復吸道感染及活動后胸悶氣促等臨床癥狀。根據胸部CT計算Haller 指數(胸廓最大內橫徑與同層面最小前后徑的比值)評估患兒胸廓凹陷程度，平均4.6±1.2。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前在胸廓凹陷最低點橫向劃線至兩側腋中線，測量該線長度，減去 1～2 cm為備選支撐鋼板長度，用成型系統塑形并使其弧度與預想抬舉高度一致。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間為支撐鋼板進出骨性胸廓的位點并做好標記。對于非對稱性凹陷畸形的患兒，可采用個體化的鋼板使胸廓塑形后外觀正常。

1.2.2 手術方法 患兒取仰臥位，胸背部墊高，雙上肢外展90°。氣管插管靜脈復合麻醉后，常規消毒鋪巾，在擬置入支撐鋼板同一水平兩側腋前線至腋中線之間分別做約2 cm的切口，切開皮下及胸壁肌層，用手指在肋骨淺面鈍性潛行游離至胸壁凹陷起始部，將引導器緊貼胸骨后方越過縱隔，至對側切口穿出，如矯形效果不滿意可調整引導器穿過不同肋間，必要時可斜置鋼板。將塑性后的支撐鋼板系于穿出的引導器頭端，回拖引導器凸面朝后將支撐鋼板一端穿過此間隙至胸壁外，翻轉矯形支撐鋼板180°，使其凸面向前支撐于胸骨后，兩端分別置于肌肉深面，左端支撐鋼板不固定，右端置入固定器并與支撐鋼板相連，使局部成 T 形，將固定器及左側鋼板用10號絲線縫合固定于肋骨骨膜和鄰近肌肉組織上?？p閉切口前膨肺，排除可能胸膜破裂造成的胸腔積氣。以胸壁肌肉筋膜包埋縫合固定鋼板兩端，縫合皮下組織及皮膚。

1.2.3 術后處理 術后完全清醒后拔除氣管插管。常規給予鎮痛泵止痛及抗生素預防感染。術后第1天復查胸片觀察有無氣胸及鋼板移位，術后4～6 d出院，定期來院復查評估矯治效果。避免對抗性運動導致支撐鋼板移位，術后2～3年取出支撐鋼板。對年齡偏大，畸形嚴重的患兒可適當延長鋼板留置時間。

1.2.4 評價指標 患兒圍術期各項指標：包括手術時間、術中出血量、術后住院時間，以及并發癥(氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、肺部感染、支撐鋼板移位等)。患兒手術療效評估指標：(1) 胸部X 線片顯示胸骨無凹陷；(2)胸廓外觀對稱，無凹陷；(3)患兒和家屬均滿意；(4)胸廓飽滿，有良好的伸展性和彈性。符合4條為優，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結 果

52例患兒均順利完成非胸腔鏡輔助改良Nuss手術， 無心臟貫通等嚴重并發癥發生，手術時間20～56 min， 術中出血量 5～20 mL，術后住院時間 4～6 d。術后3例輕度氣胸，1例少量胸腔積液，2例皮下氣腫，未予特殊處理后復查胸片自行吸收。2例患兒斜形放置鋼板，6 例放置2根支撐鋼板，其余患者兒均只需放置1根支撐鋼板。全組隨訪8～32個月，復查胸部 X線片或 CT，未發生固定片脫落、支撐鋼板移位及排異等并發癥。療效評價:優35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，優良率 94.2%。對稱性漏斗胸矯治效果明顯優于非對稱性漏斗胸，其中18例已取出支撐鋼板。

3 討 論

先天性漏斗胸的病因目前尚未完全闡明。發病多認為由于下胸部肋軟骨及肋骨過度發育，使胸骨代償性地向后移位或胸骨、膈肌前部發育不良，牽拉劍突使胸骨下部向后而形成的畸形。大多數學者研究認為：患兒年齡太小肋軟骨再生及再生肋軟骨重塑性較大，且術后配合欠佳，患兒年齡太大肋軟骨再生及再生肋軟骨重塑性較小影響矯形效果，而且對患兒造成較大心理障礙。若漏斗胸引起患兒心肺功能障礙或出現癥狀，畸形進行性加重，早期手術矯正能避免畸形嚴重影響患兒心肺發育；而且年齡越小對疼痛敏感程度越低[6]。但隨著手術不斷改進，已有學者把 Nuss手術應用到大齡兒童甚至成人患者，都獲得了同樣滿意的手術效果[7-9]。本組病例中年齡為4～16歲，均取得滿意手術療效。

Nuss手術相關的并發癥包括：氣胸、 胸腔積液、皮下氣腫、 心臟及心包損傷、 感染、過敏反應、 肺不張、鋼板移位、獲得性脊柱側彎等[10]。隨著手術方式的不斷改進及手術經驗的積累，術后并發癥已明顯降低。氣胸是Nuss術后最常見的并發癥，術中縫合肌肉層前應充分膨肺徹底排氣和胸膜外徑路可減少氣胸發生。本組術后3例輕度氣胸，1例少量胸腔積液，2例出現皮下氣腫，均未予特殊處理后復查胸片自行吸收。如果氣胸較多，一般穿刺抽氣即可，不需放置胸腔閉式引流。本組患者均未出現心臟穿孔等嚴重并發癥。

Nuss手術有胸腔鏡輔助下和非胸腔鏡輔助下兩種術式，國外學者報道認為Nuss手術不是必須采用胸腔鏡輔助[11]，劉文亮等[12]通過對比研究認為非胸腔鏡改良Nuss手術與胸腔鏡輔助Nuss手術相比，不但使手術步驟簡化，而且組織創傷更小。本組52例患兒均為非胸腔鏡輔助下手術，操作簡便，手術時間短，術后無需留置胸腔閉式引流管。對于胸廓凹陷嚴重患兒加做劍突下小切口，用手指或鈍性器械分離，以手指輔助引導器通過胸骨后方,可明顯降低手術損傷的風險。對于術后復發病例或懷疑可能有意外損傷發生者，仍可考慮在胸腔鏡輔助下進行手術。

通過對本組52例先天性漏斗胸患兒的療效觀察，本研究認為，胸腔鏡輔助下改良Nuss手術治療小兒漏斗胸符合微創理念，方法安全可靠，矯治效果滿意，值得臨床推廣及應用。

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譚德立(1974-)，主治醫師，博士，主要從事食管癌方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.042

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1671-8348(2016)23-3284-03

2016-02-22

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