金屬鈦夾聯合尼龍繩在內鏡治療術中的應用

Ram Gopal Nemkul，胡帝，鄒傳鑫

長江大學第二臨床醫學院荊州市中心醫院消化內科，湖北荊州434020

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金屬鈦夾聯合尼龍繩在內鏡治療術中的應用

Ram Gopal Nemkul，胡帝，鄒傳鑫

長江大學第二臨床醫學院荊州市中心醫院消化內科，湖北荊州434020

[摘要]目的：探討金屬鈦夾聯合尼龍繩在消化內鏡各種操作中的應用價值。方法：對醫院2014年6月至2015年6月間23例不同類型消化道疾病聯合應用金屬鈦夾和尼龍繩進行內鏡下治療的效果進行回顧性分析。結果：23 例患者中上消化道病變3例(13.0%)，結腸病變20例(87.0%)。其中內鏡下應用金屬鈦夾聯合尼龍繩結扎進行息肉切除 22 例(95.7%)，內鏡下尼龍繩結扎聯合金屬鈦夾荷包縫合內鏡下粘膜下剝離術中穿孔創面1例(4.3%)。所有患者術后均未見遲發出血及穿孔表現。術后1～3月內復查，所有患者均未見尼龍繩及金屬鈦夾殘留。結論：金屬鈦夾聯合尼龍繩結扎在治療和預防各種臨床內鏡操作中出血及穿孔的療效肯定。

[關鍵詞]消化系統疾病；金屬鈦夾；尼龍繩；內鏡下治療；出血；穿孔

金屬鈦夾目前在臨床上被廣泛用于預防、治療各種消化內鏡操作后出血，隨著技術的發展，其適應證已不僅僅是限于單純的局部消化道止血治療，其在閉合消化道穿孔和瘺管、胃腸道手術前標記及固定導管或探針于胃腸道內等方面均得到了廣泛的推廣及應用[1]。尼龍繩結扎技術最開始被用于食管靜脈曲張的內鏡下治療中，現在其在各種內鏡下操作中也有較廣泛的應用，且取得了不錯的效果。例如，內鏡下尼龍繩結扎聯合高頻電凝切除有效地避免了息肉電切術中出血、穿孔等并發癥的發生[2]。金屬鈦夾和尼龍繩結扎的聯合應用，不僅在預防巨大息肉內鏡下治療后出血方面取得了理想的效果，也為各種內鏡下治療導致黏膜全層缺損的內鏡下縫合提供了新的技術方案。

我院內鏡中心近年來聯合應用金屬鈦夾和尼龍繩對不同的消化道疾病進行了多種內鏡下治療，取得了滿意的療效。現將我院2014年6月至2015年6月間23例不同類型消化道疾病聯合應用金屬鈦夾和尼龍繩進行內鏡治療的方案及效果報道如下。

1對象與方法

1.1對象

2014年6月至2015年6月在我院住院行內鏡下治療中聯合應用金屬鈦夾和尼龍繩的患者共23例，其中男性15例，女性6例，年齡30～69歲，平均年齡55歲。在接受內鏡治療前，我們均與患者本人及其家屬進行充分的溝通，告知相關治療可能獲得的益處及可能存在的風險，患者及家屬表示理解，簽署手術同意書后，方進行相關操作。

1.2方法

1.2.1治療器械

胃或腸鏡型號：Olympus 260型；金屬鈦夾：HX-610-90和 HX-600-135；尼龍繩：MAJ 339-340；多種型號圈套器；透明帽：ND-201-11802；注射針：Olympus NM-4L-1；異物鉗 ；高頻電切裝置：德國ERBE公司ICC-200。

1.2.2術前準備

所有患者術前需完善血常規、肝腎功能及凝血功能等檢查，且停用各種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、抗凝藥物及抗血小板聚集藥等藥物1周后方行內鏡下操作。上消化道內鏡下操作需術前禁食8h以上，結腸內鏡下操作術前采用磷酸鈉鹽90mL分兩次服用清潔腸道。

1.2.3治療方法

1)息肉切除術金屬鈦夾聯合尼龍繩治療主要用于預防帶蒂息肉的切除后遲發出血的發生。其操作步驟如下：找到病變后，首先經內鏡活檢鉗道送入安裝好的尼龍繩，將其釋放至最大直徑，適當調整內鏡，在助手配合下，將息肉套入尼龍圈內，繼續調整鏡身或旋鈕，盡量將尼龍圈放置于息肉基底部0.5cm以內，以避免病灶殘留；確認尼龍繩位置擺放到位后，逐漸收緊尼龍繩，收緊時需注意把握力度，動作需輕柔，以免用力過大，息肉被尼龍繩直接切割而導致即刻出血的發生；收緊尼龍圈后，內鏡下觀察10～30s，若息肉顏色逐漸變為紫色，表明已有效阻斷息肉的滋養動脈，此時即可將尼龍繩釋放；隨后經內鏡活檢鉗道送入金屬圈套器，在尼龍繩結扎處上方0.5～1.0cm處套住息肉，行高頻電凝切除息肉。息肉切除后，經內鏡活檢鉗道送入安置好的金屬鈦夾，封閉病變殘端。

2)尼龍繩聯合金屬鈦夾縫合術用于內鏡下各種操作過程中發生消化道穿孔或人為形成的消化道穿孔的內鏡下縫合。如內鏡下粘膜下剝離術(Endoscopic Mucosol Dissection，ESD)中出現的穿孔以及內鏡下全層切除術(Endoscopic full-thickness resection，EFR)術后消化道缺損的內鏡下縫合[3,4]。治療方式如下：形成消化道穿孔后，應該先盡量抽吸氣體，使病變周邊網膜組織貼附穿孔部位，甚至可將網膜吸入消化道腔內，然后經鉗道插入安裝好的尼龍繩，釋放尼龍繩至最大直徑，再經鉗道插入金屬釋放器，沿缺損粘膜邊緣夾住尼龍繩(可將網膜同時夾住)釋放多枚鈦夾(一般為4～6枚)，逐漸收緊尼龍繩，封閉破損粘膜，收緊尼龍繩的過程中，需密切觀察，保證所有鈦夾均于消化道腔內可見，避免鈦夾脫落至消化道腔外。

3)動脈出血止血適用于消化道動脈出血內鏡下注射、電凝等方法失敗時考慮，方法類同于尼龍繩聯合金屬鈦夾荷包縫合穿孔。

1.2.4術后處理及隨訪

所有患者術后禁食1～3d后改為流質飲食約5～7d；術后避免劇烈運動，適當補充液體，必要時預防性使用適量抗生素3～5d；術后密切觀察患者各項生命體征變化，觀察有無嘔血、黑便、便血等消化道出血的臨床表現和有無胸痛、腹痛發熱等消化道穿孔的癥狀。術后1周～3月復查內鏡，觀察手術創面愈合情況及病變殘留復發情況。

2結果

本研究中納入的23例患者中，上消化道病變者占3例(13.0%)，結腸病變者占20例(87.0%)。其中內鏡下應用金屬鈦夾聯合尼龍繩結扎進行息肉切除者有22 例(95.7%)，共切除息肉25枚，其中長蒂息肉20枚，亞蒂息肉5枚。其中胃竇1枚，十二指腸球部2枚，直腸 2枚，乙狀結腸8枚，降結腸4枚，橫結腸6枚，升結腸2枚。息肉直徑1.0～3.0cm，平均1.6cm。所有息肉均被完整切除，所有病變切除后均予以金屬鈦夾1至數枚封閉，術中未見明顯出血、穿孔及病變殘留等，術后留院觀察1周，未見遲發性出血及穿孔等并發癥；所有患者在術后1～3月內復查，術后創面愈合良好，均未見尼龍繩及金屬鈦夾殘留。

本研究中應用內鏡下尼龍繩聯合金屬鈦夾縫合ESD術中穿孔創面1例。該患者因便血半月行腸鏡檢查示距肛門10cm處見一隆起病變。入院后行ESD術，術中直腸穿孔，可見網膜，行尼龍繩荷包縫合。術后病理檢查示“直腸絨毛狀腺瘤，部分惡變-高分化腺癌，切緣見癌”，1周后轉外科手術。外科手術前無發熱，復查結腸鏡見創面鈦夾及尼龍繩已脫落，創面呈潰瘍性改變。

3討論

消化道息肉是消化內鏡檢查中常見的病變，其發生可以起源于粘膜層，也可來源于粘膜下層。息肉可分為腫瘤性(如腺瘤)和非腫瘤性(如炎性息肉)，其中腫瘤性息肉若不行特殊處理，經過一段時間，可發展為惡性腫瘤[5]，其癌變潛力與息肉的大小、組織學分形及其異型程度等有關。例如直徑>20mm的絨毛狀腺瘤，其癌變率可高達50%以上[6]，因此一旦發現應及時予以治療。

目前對于消化道息肉的治療，絕大多數可于內鏡下經高頻電凝、內鏡下粘膜剝離切除術(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)或ESD等技術切除，而不需要行外科手術治療。但這些操作創面遲發出血率較高，而金屬鈦夾封閉高頻電凝切除術后創面可大大減少出血風險。然而對于長蒂或亞蒂息肉，因滋養動脈存在，其出血風險仍較高[7]。內鏡下尼龍繩結扎聯合高頻電凝切除治療因其在行高頻電凝切除前先將帶蒂息肉根部滋養動脈結扎，而大大降低了此類息肉行內鏡下治療時術中及術后出血的風險。國內多項研究顯示該方法術后出血發生率為0.3%～4.6%[8,9]，其變異率較大，考慮與操作者熟練程度及息肉大小有關。本研究中，將尼龍繩與鈦夾聯合應用，先應用尼龍繩結扎有蒂息肉根部，切斷其血液供應后，行高頻電凝切除術，術后再次用鈦夾封閉，從而達到了良好的止血效果。本研究中22例有蒂息肉切除患者無1例發生術后出血及穿孔，均低于國內外相關報道。但本研究中病例數有限，仍需進一步擴大樣本量進行觀察，以明確該方法的療效。

此外，尼龍繩結扎后切除息肉存在發生病變殘留的風險。本研究中利用尼龍繩結扎技術切除息肉共25枚，均未出現病變殘留。結合文獻報道，病變殘留的有無，主要與尼龍繩結扎的部位有關，結扎時，應使尼龍繩盡可能靠近息肉基底部。此外，高頻電凝切除時，金屬圈套器與尼龍繩之間的間隔距離也應適用。距離太大，容易出現病變殘留，距離太小，易導致尼龍繩提早脫落而增加遲發出血風險，一般以0.5～1.0cm為宜。高頻電凝切除后使用鈦夾封閉，除有預防出血外，還可起到固定尼龍繩，防止其過早脫落的作用。

金屬鈦夾聯合尼龍繩結扎對消化道穿孔進行腔內縫合的研究最早由日本人提出[10]，該方法的應用為各種內鏡下治療出現穿孔后提供了一種有效的治療手段，也為EFR術和經人體自然腔道內鏡術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的開展提供了技術保障。金屬鈦夾聯合尼龍繩結扎縫合修補術主要有兩種縫合方式：即直線式縫合與荷包式縫合。直線式縫合也可看作是間斷縫合，其方法主要是沿缺損病變的兩個邊緣用單個尼龍繩和兩枚金屬鈦夾將缺損部位直線拉攏閉合，根據病變大小，如扣紐扣一般，從缺損的一端重復上述操作數次，直至缺損部位全部封閉；荷包式縫合則是用三枚以上的金屬鈦夾沿缺損邊緣將單個尼龍繩固定，然后收緊尼龍繩將缺損病變周圍的黏膜向中心拉攏聚集，進而封閉病變。本研究中，1例行ESD術患者發生穿孔后，即采用上述第二種方法行內鏡下縫合術治療。該例患者術后1周復查腸鏡時，鈦夾與圈套器已經全部脫落，但未出現穿孔等急腹癥表現，考慮在封閉穿孔時，鈦夾同時夾閉穿孔周圍黏膜及網膜，鈦夾脫落后網膜與穿孔周圍組織粘連封閉穿孔。故當內鏡下治療出現穿孔時，對于有雙鉗道內鏡的中心，可采用尼龍繩結扎聯合金屬鈦夾縫合修補術進行修補；而對于僅有單鉗道的內鏡中心，可于內鏡外綁1根胃管人為建立一個鉗道可達到類似雙鉗道的效果。

最后，雖然本研究中無尼龍繩聯合鈦夾在消化道出血方面的病例報告，但國內外諸多研究均證實尼龍繩結扎與金屬鈦夾聯合應用于消化道出血止血有良好的療效。綜上所述，內鏡下金屬鈦夾封閉及尼龍繩結扎技術的聯合應用，不僅能顯著降低各種內鏡下操作時即刻出血和遲發出血的風險，還能有效地實現內鏡切除術后創面穿孔的腔內縫合，有效減少了消化道疾病內鏡下治療后轉外科手術的風險。因而，其在治療和預防各種臨床內鏡操作中出血及穿孔的療效肯定，值得臨床應用推廣。但由于本研究病例數量有限，對消化道穿孔縫合的效果不等同于外科手術縫扎，仍需警惕遲發型穿孔的發生。

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[編輯]方多

[中圖分類號]R714.255

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0011-03

[作者簡介]Ram Gopal Nemkul(1972-)，男，碩士生，主要從事內科學學習與研究工作；通信作者：鄒傳鑫，zhouchuanxin@medmail.com.cn。

[收稿日期]2015-09-21

[引著格式]Ram Gopal Nemkul，胡帝，鄒傳鑫.金屬鈦夾聯合尼龍繩在內鏡治療術中的應用[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：11～13,70.