金屬鈦夾應用于內鏡下粘膜剝離切除術切除直腸息肉186例

陳怡

(荊州市第二人民醫院消化內鏡科，湖北 荊州 434000)

楊桂芳

(武漢大學附屬中南醫院病理科，湖北 武漢 430071)

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金屬鈦夾應用于內鏡下粘膜剝離切除術切除直腸息肉186例

陳怡

(荊州市第二人民醫院消化內鏡科，湖北 荊州 434000)

楊桂芳

(武漢大學附屬中南醫院病理科，湖北 武漢 430071)

[摘要]目的：觀察金屬鈦夾在內鏡下粘膜剝離切除術(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)切除直腸息肉中的應用、并發癥及注意事項。方法：回顧性分析5年來在EMR切除直腸息肉并使用鈦夾處理創面的186例患者的臨床資料。結果：186例患者術后直腸息肉均予以切除，并使用鈦夾處理創面。息肉治療成功率98.4% (183/186)。3例不成功案例中2例為鈦夾1周內脫落導致下消化道出血，經內科保守治療好轉，1例為術后第3天鈦夾撕脫傷致腸穿孔轉外科手術治療。術后出現腹痛或里急后重感16例。結論：金屬鈦夾在直腸息肉EMR中的應用具有特別需要注意的地方：①對于直徑較小(<10mm)的息肉，靠近肛門(距肛門<5cm)，如果創面平整、無明顯滲血，盡量少用或不用金屬鈦夾；②鈦夾數量不宜太多(<3枚)；③相較于消化道其它部位息肉的切除，直腸息肉EMR術后的患者應適當延長流質飲食時間(建議流質飲食1周)；④術后幫助患者保持大便通暢，防止大便太硬蹭掉金屬鈦夾，導致鈦夾過早脫落致出血。

[關鍵詞]金屬鈦夾；直腸息肉；內鏡下粘膜剝離切除術(EMR)；并發癥

大腸息肉是指大腸上皮源性腫瘤臨床上多表現為突向腸腔的良性贅生物，直腸息肉是指近端與乙狀結腸相移行，遠端與肛管相連，全長12～15cm這段距離內生長的息肉，內鏡下根據腺瘤的組織學特點可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。腺瘤的癌變與腺瘤的大小、組織學成分、形態、及位置等有關，其中位于遠端結腸、乙狀結腸、直腸者癌變率高[1]。EMR為治療炎性息肉的首要手段。我科選取了經電子內鏡診斷直腸息肉并行EMR予以切除的患者186例，且均使用金屬鈦夾處理創面，取得較好效果。現總結報道如下。

1對象與方法

1.1對象

我科選擇了自2010年3月至2015年3月直徑大于0.5cm的結腸息肉共186例，男100例，女86例，年齡25～76歲，平均年齡43.5歲。息肉總數189個。

1.2方法

術前準備：辦理住院手續后并簽署手術知情同意書。術前常規檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片，如有服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥類和抗血小板聚集藥物者，應停藥7d后再行手術。腸鏡治療前準備：手術當日5點半將復方聚乙二醇電解質散2袋加入2000mL溫開水中口服，2h內服完，大便呈清水樣即可進行手術。設備：Olympus CFQ-260結腸鏡，ERBE高頻電刀，可旋轉式持放器，金屬鈦夾，注射針。操作方法：在息肉根部用注射針傾斜進針注入0.5%～1.0%亞甲藍+甘油果糖液使病變局部完全抬高隆起；然后使用圈套器直接圈套隆起病變，并向腸腔中央提起，收緊圈套器，高頻電凝電切除之，術后用金屬鈦夾封閉創面[2]。

術后觀察與處理：患者術后常規進流質飲食、臥床，避免劇烈運動、腹部按摩及洗澡，常規補充液體與能量。主要觀察術后患者有無腹痛及里急后重感、便血、胸悶、心悸及頭暈等癥狀，息肉治療術后1周逐步由流質飲食過渡到普通飲食。根據病理結果，囑患者3個月或半年后復查腸鏡。

2結果

186例患者直腸息肉均予以切除，并使用鈦夾處理創面。息肉治療成功率98.4% (183/186)。3例不成功案例中2例為鈦夾1周內脫落導致下消化道出血，經內科禁食、止血、抗炎、補液等綜合治療好轉出院，1例為術后第3天鈦夾撕脫傷致腸穿孔轉外科手術治療。上述3例患者均表現依從性差，并在在術后3天內進食流質飲食同時曾進食過纖維含量較豐富的食物(如蔬菜、水果等)。術后出現腹痛或里急后重感16例。

3討論

直腸息肉具有癌變及復發傾向，因此國內外學者主張盡早切除，美國Winawer等的研究結果證實內鏡摘除腺瘤可使直腸癌的發生率減少76%～90%[3]。故在腸鏡檢查中發現直腸息肉，及時將其切除是非常有必要的。近年來，我們多使用金屬鈦夾來防止EMR術后消化道出血及穿孔[4,5]。一項隨機對照試驗研究結果顯示息肉摘除術后放置金屬鈦夾無明顯益處[6]。較大息肉摘除術后早期出現及伴有凝血功能障礙的患者應預防性使用金屬鈦夾。鈦夾一般在術后1～3周內可自行脫落，對人體并無不良影響[7]。但由于直腸解剖結構關系，下段直腸全部位于腹膜外，此處穿孔可能導致嚴重的腹膜后感染。有研究報道術后2d內鈦夾脫落導致出血的病例[8]，也有術后進食流質飲食2d后鈦夾脫落導致出血的病例，但都經內科保守治療好轉出院[9]。如果鈦夾距離肛門少于5cm，患者可能會感受到鈦夾的存在，從而產生里急后重感甚至腹痛。此時，如果不對患者進行特殊的術后護理及健康教育，則會導致鈦夾提前脫落造成直腸粘膜的二次損傷甚至穿孔。故為提高直腸息肉EMR的成功率，筆者認為在直腸息肉EMR術使用金屬鈦夾過程中具有特別注意的地方：①對于直徑較小(<10mm)的息肉，靠近肛門(距肛門<5cm)，如果創面平整、無明顯滲血，盡量少用或不用金屬鈦夾；②鈦夾數量不宜太多(<3枚)；③相較于消化道其它部位息肉的切除，直腸息肉EMR術后的患者應適當延長流質飲食時間(建議流質飲食1周)；④術后幫助患者保持大便通暢，防止大便太硬蹭掉金屬鈦夾，導致鈦夾過早脫落致消化道出血。

[參考文獻]

[1]徐富星，項平.下消化道內鏡學[M].上海：上海科學技術出版社，2011：246～251.

[2]周平紅，姚禮慶.消化內鏡切除術[M].上海：復旦大學出版社，2012：144～167.

[3]Winawer S J, Zauber A G. Colonoscopie polypectomy and the incidence of colorectal cancer[J],Gut,2001,48(6):753～754.

[4]Dominitz J A, Eisen G M, Baron T H, et al. Complications of colonoscopy[J]. Gastroitest Endosc,2003,57(4):441～445.

[5]張以洋，智發朝，王建營，等.內鏡治療結腸息肉378例體會[J].中國內鏡雜志，2005,11(5)：533～534,536.

[6]Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al.Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy[J].Gastrointest Endosc ，2003,57(6):691～694.

[7]王仲玉，傅漢中，李彩霞，等.金屬鈦夾治療上消化道出血及息肉17例觀察[J].臨床薈萃，2008,23(3)：192～193.

[8]吳至久，杜麗娟，毛艷，等.金屬鈦夾在結腸息肉高頻電凝切除術中的作用[J].結直腸肛門外科，2014,20(5)：306～307.

[9]楊沱，吳以龍.鈦夾脫落致消化道出血2例報告[J].微創醫學，2011,6(3)：272～273.

[編輯]方多

14 An Application of Titanium Clips in Endoscopic Mucosal Resection for Rectal Polyps in 186 Cases

Chen Yi

(DepartmentOfGastroenterology,theSecondHospitalofJingzhou,Jingzhou434000,China)

Yang Guifang

(PathologyDepartment,ZhongnanHospitalOfWuhanUniversity,Wuhan430071,China)

Abstract:Objective：To observe application, complications and precautions of titanium clips in EMR (Endoscopic Mucosal Resection) of rectal polyps. Methods： The clinic data of 186 patients treated with EMR for rectal polyps coupled with titanium clips had been analyzed in the past five years. Results：The rectal polyps of 186 patients were removed successfully and titanium clips were utilized to treat the wounds. 16 of them suffered from either postoperative abdominal pain or the sense of tenesmus.The success rate was 98.4% (183/186) with only 3 unsuccessful cases, in which 2 patients suffering from postoperative lower gastrointestinal bleeding due to dislocation of titanium clip within a week recovered via conservative treatment in internal medicine; 1 patient with bowel perforation resulting from avulsion caused by titanium clips in 3 days after the operation was transferred for surgical treatment. Conclusion：The four aspects need to be considered in the application of titanium clips in the application of EMR for rectum polyps: For small polyps (diameter<10mm) close to the anus (distance<5cm), titanium clips should either be used as few as possible or not be used at all when the wound is smooth without obvious hemorrhage; Less than three titanium clips is recommended; Compared with patients with resection of digestive polyps at other locations, the patients with EMR for rectal polyps are suggested to have an extended period of liquid diet (one week is recommended); Patients need unobstructed defecation after the operation, and the defecation straining can result in the premature titanium clip dislocation and then successive bleeding.

Key words:titanium clips；rectal polyp；endoscopic mucosal resection(EMR); complication

[中圖分類號]R657.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0014-02

[作者簡介]陳怡(1985-)，女，醫師，主要從事消化內鏡臨床工作；通信作者：楊桂芳，xuepao.538475@163.com。

[收稿日期]2015-12-15

[引著格式]陳怡，楊桂芳.金屬鈦夾應用于內鏡下粘膜剝離切除術切除直腸息肉186例[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：14～15.