針藥結合治療多囊卵巢綜合征不孕癥60例臨床研究*

袁宇紅，韓永梅，李九現，海 霞

(河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450000)

針藥結合治療多囊卵巢綜合征不孕癥60例臨床研究*

袁宇紅，韓永梅△，李九現，海 霞

(河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450000)

目的:探討針灸聯合自擬調沖活血湯內服對多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥患者促排卵作用和妊娠結局的影響。方法:將符合研究要求的118例患者按隨機數字表法分為對照組和實驗組。對照組58例，采用炔雌醇環丙孕酮片和枸櫞酸氯米芬等西醫常規治療，實驗組在對照組的基礎上加用針灸和調沖活血湯治療，療程均為1～3個月經周期，期間正常性生活，并根據監測情況指導受孕;若懷孕則停止治療，對懷孕者繼續觀察12周。觀察組排卵和妊娠情況，測量子宮內膜厚度、子宮內膜類型，進行宮頸黏液評分，檢測血清性激素水平。結果:實驗組在102個觀察周期中排卵周期為84個，排卵周期率為82.35%，高于對照組的71.11%;其中實驗組優勢排卵率59.52%，高于對照組的42.71%;實驗組臨床妊娠率56.67%，高于對照組的37.93%，2組生化妊娠率和流產率比較差異無統計學意義;實驗組子宮內膜厚度、Insler評分均優于對照組;實驗組Insler評分≥8分比例為80.0%，高于對照組的63.79%;實驗組A型子宮內膜比例為88.33%，高于對照組的72.41%;實驗組血清T和LH水平及LH/FSH比值低于對照組，2組E2和FSH水平組間比較差異無統計學意義。結論:在西醫常規促排卵治療的基礎上，針灸結合的干預能改善子宮內膜厚度和類型，提高宮頸黏液Insler評分，調節性激素，從而提高優勢排卵率和臨床妊娠率，其臨床療效優于單純西醫常規治療。

多囊卵巢綜合征;不孕;針灸;調沖活血湯;中西醫結合療法

不孕是多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的主要表現，PCOS所導致的不孕癥占女性無排卵性不孕的75%，PCOS的發病率在育齡期女性中高達6% ～10%［1］，不孕的原因主要包括不排卵和卵母細胞質量差，其原因多與內分泌和代謝紊亂有關。PCOS患者普遍存在高雄激素血癥、胰島素抵抗(IR)、高胰島素血癥(HI)、糖脂代謝紊亂等現象，但確切的發病機制仍然不清。枸櫞酸氯米芬(CC)是國外指南推薦的治療 PCOS一線促排卵藥物，其排卵率高達75% ～80%，但存在低妊娠率，約為10%～40%，且PCOS患者早期流產率高達30%～50%，部分PCOS患者出現CC抵抗，這些諸多問題依然困擾著臨床［2-3］。

PCOS不孕癥屬于中醫學“月經后期”“不孕”“閉經”等范疇，基本病機為腎-天癸-沖任-胞宮之間相互調節失約，導致痰濕瘀結胞宮，其中腎虛血瘀是發病的主要環節［4］。近年來的研究顯示，中藥、針灸治療 PCOS性不孕的治療臨床療效肯定，遠期療效持久，且不良反應少［5］。本研究者筆者觀察了針灸聯合自擬調沖活血湯內服對PCOS不孕癥患者促排卵作用和妊娠結局的影響，現報道如下。

1 臨床資料

共篩選河南中醫學院第一附屬醫院婦科2012年5月至2014年10月的130例符合研究條件的患者作為研究對象，采用SAS軟件生成的隨機表分為對照組和實驗組各65例。除去脫落和失訪，對照組完成58例，實驗組完成60例。2組一般資料和基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得本院倫理委會員批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照 2003年鹿特丹PCOS研討會制定的標準［6］:無排卵性月經失調;有雄激素過多的臨床體征和/或生化指標;超聲檢查有多囊性卵巢;排除其他引起排卵障礙或高雄激素的其他已知疾病。不孕癥是指夫婦同居1年以上，有正常性生活且未采取任何避孕措施而不能受孕。

1.2.2 腎虛痰瘀證辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［7］制定:月經稀發或閉經;周期紊亂;不孕，腰腿酸軟，形體肥胖，胸腹痞滿，嘔惡多痰，性欲冷淡，少腹疼痛，舌暗淡或有瘀斑，脈沉澀。

1.3 納入標準

符合PCOS和不孕癥診斷標準，且符合腎虛痰瘀證辨證者;不孕癥年限不超過6年;年齡20～40歲;經B超檢查子宮、卵巢無器質性病變，宮腔形態正常，輸卵管造影證實至少單側輸卵管通暢;取得患者知情同意，能配合定期隨訪者。

1.4 排除標準

本研究的局限性在于：所納入的文獻樣本量較小，可能對結果的穩定性產生一定的影響，從而降低檢驗效能，不排除產生選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能性。并且，所納入的文獻地域范圍較廣（涉及亞洲、歐洲、美洲），各地的研究方法與指標不盡相同，相關差異可能會導致結果偏倚。另外，納入文獻的結局指標有限，且未能對PGA滴眼液的安全性進行分析，故該類藥物對角膜或眼表其他組織的影響尚未完全明確。因此，本研究結論有待大樣本、高質量的RCT加以驗證。

男方原因造成的不育;排除其他不孕癥因素;盆腔黏連、子宮內膜異位癥患者;合并心、腦、肝、腎、造血、消化系統等嚴重疾病、腫瘤者和精神病患者;存在免疫性不孕。

表1 2組一般資料和基線資料比較

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者于月經或撤退性出血的第5天起口服炔雌醇環丙孕酮片(達英 －35，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20100003)，每日1片，連服21 d為1個周期;月經第5天開始口服CC(華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字 H11020546)，每次 50 mg，每天1次，共5 d;B超監測到至少1個卵泡直徑達20 mm時，肌肉注射絨促性素(上海第一生化藥業有限公司，國藥準字 H31022062)5000～10000 IU。

實驗組西醫療法同對照組，并采用針灸和調沖活血湯的干預措施。針刺取穴腎俞、中極、關元、肝俞、子宮、氣海、三陰交、血海，采用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針，常規消毒后直刺1～1.5寸，行針得氣留針30 min，每10 min行針1次，10次為1個療程，每月經周期1個療程。調沖活血湯藥物組成:菟絲子15 g，熟地黃20 g，淫羊藿12 g，川芎10 g，當歸10 g，蒼術15 g，澤蘭10 g，香附10 g，路路通15 g，柴胡10 g，貝母10 g，云苓20 g，鬼箭羽10 g，皂角刺15 g，甘草6 g，每天1劑，由醫院煎藥室統一煎煮，每劑煎取200 ml藥液，分2次口服。共治療1～3個月經周期，期間正常性生活，并根據監測情況指導受孕。若懷孕則停止治療，對于懷孕者繼續觀察12周。

2.2 觀察指標

排卵和妊娠情況:采用陰道超聲監測優勢卵泡形成、成熟，直徑≥18 mm時排卵情況;排卵后2周檢測尿和血人絨毛膜促性腺激素，陽性為生化妊娠; B超檢查見胎心及原始心管搏動臨床妊娠;子宮內膜厚度、子宮內膜類型采用Gonen等標準［8］分為A、B、C型)，宮頸黏液評分采用Insler宮頸評分法，其中Insler評分≥8分表示功能良好［8］;血清性激素檢測于治療前后月經第3～5天抽靜脈取血5 ml，采用化學發光法檢測黃體生成素(LH)、血清睪酮(T)、雌二醇(E2)水平和卵泡刺激素(FSH)水平。

2.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，比較采用 t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組排卵和妊娠情況比較

表2顯示，實驗組在102個觀察周期中排卵周期為 84個，排卵周期率 82.35%，高于對照組的71.11%(P＜0.05);其中實驗組優勢排卵率59.52%，高于對照組的42.71%(P＜0.05);實驗組臨床妊娠率56.67%，高于對照組的37.93%(P＜0.05)，2組生化妊娠率和流產率比較差異無統計學意義。

表2 2組月經恢復率、排卵率和妊娠率比較(%)

3.2 2組治療后子宮內膜厚度、Insler評分、Insler評分≥8分比例、A型子宮內膜比例比較

表3顯示，治療后實驗組子宮內膜厚度、Insler評分均優于對照組(P＜0.01);實驗組Insler評分≥8分比例為 80.0%，高于對照組的 63.79%(P＜0.05);實驗組A型子宮內膜比例為88.33%，高于對照組的72.41%(P＜0.05)。

表3 2組治療后子宮內膜厚度、Insler評分、Insler評分≥8分比例、A型子宮內膜比例比較

3.3 2組治療后 E2、T、FSH、LH水平及 LH/ FSH比值比較

表4顯示，治療后實驗組血清T和 LH水平及LH/FSH比值低于對照組(P＜0.01)，2組 E2和FSH水平組間比較差異無統計學意義。

表4 2組治療后E2、T、FSH、LH水平及LH/FSH比值比較(±s)

表4 2組治療后E2、T、FSH、LH水平及LH/FSH比值比較(±s)

組 別 例數 T/nmol/L E2/pmol/L FSH/U/L LH//U/L LH/FSH對照組 58 0.91±0.22 142.6±48.3 6.94±1.58 8.09±1.70＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 1.25±0.22實驗組 60 0.75±0.16 155.9±50.6 6.33±1.02 6.72±1.24 1.06±0.18統計量 U=4.505 U=1.4607 U=1.516 U=4.987 U=5.124 P

4 討論

PCOS以月經稀發和(或)閉經、不孕，同時伴有肥胖與多毛，其發病原因與下丘腦 －垂體 －卵巢軸(HPG)調節功能異常、內分泌和代謝環境紊亂導致卵泡發生過程可能存在卵泡募集亢進而選擇障礙，無優勢卵泡形成，阻礙卵泡發育成熟而導致不孕［10］。CC是臨床一線促排卵藥物，但由于 CC的抗雌激素作用，可抑制子宮內膜生長，不利于胚胎著床，并可減少宮頸黏液分泌，使其性狀黏稠，阻礙精子上行及精卵結合，所以出現排卵率高、妊娠率低的現象［11］。

針灸作為中醫臨床重要的干預措施，對下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能具有良性調整作用，可使內分泌、性激素趨于正常，起到促排卵作用［14］。本組選擇的穴位中腎俞為腎之背俞穴，能補益腎元、強腰利水;中極、關元補腎之元氣，利膀胱之濕熱。此三穴位相配補腎中真氣，生先天之精化。氣海能益氣助陽、調經固經;血海行氣化血、補血健脾;氣海與血海相配能益氣養血、行氣活血、通經散瘀;三陰交能健脾和胃、調補肝腎、疏經通絡、行氣活血;肝俞疏肝理氣配三陰交疏肝補腎、通調沖任;子宮穴調經理氣、升提下陷。諸穴合作能起到補腎、健脾、疏肝、散瘀、理氣、除濕之功。

調沖活血湯中以菟絲子補腎益精、健脾固胎，淫羊藿補腎助陽，熟地黃益精填髓配當歸補血滋潤，川芎、當歸、澤蘭活血散瘀，路路通活絡通經，皂角刺活血通經，鬼箭羽破血通經，柴胡、香附疏肝理氣，蒼術、貝母、云苓化痰除濕，甘草和諸藥，全方標本兼顧，共奏補腎益精、散瘀化痰、理氣通絡之功。

卵子質量是妊娠成功的首要條件，因此優勢卵泡形成、成熟非常重要。研究顯示，實驗組排卵周期率82.35%，高于對照組的71.11%;其中優勢排卵率59.52%，高于對照組的42.71%，為妊娠創造了有利條件，故實驗組臨床妊娠率高于對照組，提示針藥結合增加了排卵周期，促進了優勢卵泡形成，提高了臨床妊娠率，對于 PCOS不孕患者預后產生了良好的影響。

子宮內膜厚度和類型及宮頸黏液 Insler評分，子宮內膜的厚度、子宮內膜容受性好(即 A型)，為受精卵著床發育創造成了條件;宮頸黏液是精子在女性生殖道遷移的第一道選擇性屏障，黏液的性狀直接影響精子在宮頸黏液的存活和遷移，決定到達受精部位的精子數量［13］。Insler評分≥8分，表示功能良好。本研究顯示，實驗組子宮內膜厚度、Insler評分均優于對照組;實驗組 Insler評分≥8分比例高于對照組，A型子宮內膜比例高于對照組，提示針藥結合手段為受精和著床發育創造了更好的條件，從而有利于提高妊娠率。

本研究還觀察到，治療后實驗組血清 T和 LH水平及LH/FSH比值低于對照組，2組E2和FSH水平組間比較差異無統計學意義，提示針藥結合還能調節患者性激素，從而改善卵泡的形成、發育、著床等，為受孕創造條件。

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:1006-3250(2016)07-0962-03

2015-12-07

河南省中醫藥科研專項重大項目(2013ZY01007)-代謝綜合征中醫證候診斷及演變規律的研究

袁宇紅(1969-)，女，河南西峽人，主管護師，從事女性生殖護理的臨床與研究。

△通訊作者:韓永梅(1971-)，女，河南鄧州人，副主任醫師，醫學碩士，從事生殖醫學的臨床與研究，Tel:13733838297，E-mail:fyj20071@163.com。