劉靜君教授治療稽留流產經驗舉隅

姚瑋娜 劉靜君

【摘 要】 介紹劉靜君教授治療稽留流產患者的臨床經驗，以期為臨床治療該病提供一定的參考。

【關鍵詞】 稽留流產：臨床經驗；劉靜君

【中圖分類號】R714.21 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）04-0066-01

近年來受生活方式等因素的影響，稽留流產的發病率呈上升趨勢，給育齡期婦女帶來了極大的心理和生理創傷。稽留流產[1]又稱過期流產，是自然流產的一種特殊類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內，未能及時排出，臨床表現為早孕反應減弱或消失，有先兆流產或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小，屬中醫學“胎死不下”、“胎死腹中”范疇。

1 病因病機

本病的主要病機有虛實兩端，虛者氣血虛弱，無力運胎外出；實者瘀血、濕濁阻滯氣機，礙胎排出。氣血虛弱、氣滯血瘀、痰濁阻滯是導致胎死不下的主要病因。①氣血虛弱：素體虛弱，或孕后久病體虛，氣血虧損，胎失所養而致胎死腹中。又因氣虛失運，血虛不潤，不能促胎排出；②氣滯血瘀：孕期跌仆外傷，或寒凝血滯，瘀阻沖任，損及胎元，胎死腹中。復因瘀血內阻，產道不利，礙胎排出；③濕濁瘀阻：孕婦素體脾虛，孕后飲食勞倦傷脾，脾虛失運，濕濁內停，困阻氣機，胎失其養，以致胎死。氣機不暢，則死胎滯澀不下。

2 辨證論治

死胎一經確診，急當下胎。下胎之法，必須根據母體的強弱，審慎用藥，不宜概投猛攻峻伐之品，致傷孕婦正氣。如孕婦本身氣血已虛，則宜先固本元，補氣養血益母，然后再行下胎。下死胎時，如伴有陰道大量出血，或死胎不能排盡者，則需中西醫結合治療，采取吸宮、鉗刮等手術，盡快取出胎物，迅速止血，以免重傷氣血，變生他證。

2.1 氣血虛弱 孕婦氣血虛弱，氣虛運送無力，血虛產道失于濡潤，故胎死腹中，不能自下；死胎內阻，氣血運行不暢，胞脈失于溫養，故小腹疼痛或有冷感，陰道流血；氣血不足，故面色蒼白，神疲氣短，食欲不振；胎死日久，腐臭之氣隨沖氣上逆，則口出惡臭；舌淡，苔白，脈細澀無力，亦為氣虛血少，運行不暢之象。治法宜補益氣血，活血下胎。常用方藥為救母丹加減，如人參、當歸、川芎、益母草、赤石脂、荊芥穗等。

2.2 氣滯血瘀 瘀血內阻，礙胎排出，則胎死不下；瘀阻沖任，故小腹疼痛，陰道出血，色紫黯或有血塊；胎死瘀久，穢氣上沖則口臭；面青唇黯，舌紫黯脈澀，均為氣滯血瘀之征。治宜理氣行血，祛瘀下胎。常用方藥為脫花煎加減，如當歸、川芎、肉桂、紅花、牛膝、車前子等。

2.3 濕濁瘀阻 脾虛失運，水濕內停，濕濁困阻氣機，則胎死不下，小腹疼痛，胸腹滿悶；胎死日久，死胎已為濕濁瘀邪化腐，腐氣上沖，則口出穢氣；苔白膩，脈濡細均為脾虛濕困之征。治宜運脾燥濕，活血下胎。常用方藥為平胃散，如蒼術、甘草、厚樸、陳皮、芒硝等。

目前臨床多以米非司酮片配合米索前列醇或刮宮治療稽留流產，但由于胎盤組織機化，與子宮壁緊緊相連，單純西藥治療完全流產率低，而刮宮治療對子宮內膜損傷較大，故劉靜君教授經根據多年臨床經驗總結，運用中藥配合米非司酮片和米索前列醇治療稽留流產，大大提高了完全流產率。

3 病案舉隅

患者劉某，女，29歲，因“停經2月余，陰道少量流血2天”于2015年7月到附屬醫院就診。病史：平素月經規律4～5/28～30天，末次月經同平時月經。停經32天自測尿HCG（+），停經40+天始，晨起感惡心，停經50天B超監測為宮內早孕，符合7孕周，可探及胎芽及胎心搏動。2天前，陰道少量流血，少于月經量，色暗，惡心嘔吐較之前減輕，小腹正中陣發性隱痛，舌質暗，有瘀點，苔薄黃，脈沉澀。體格檢查：全身檢查無異常發現；婦科檢查：外陰、陰道少量血跡，無充血、出血；宮頸著色，無舉痛、搖擺痛，宮口閉；子宮如孕2個月大小，壓痛，質地中等，兩側附件區軟，無增厚、壓痛。輔助檢查：B超：子宮增大，形態飽滿，宮腔內探及妊娠囊，可見卵黃囊，探及胎芽，未探及胎心搏動。血HCG值為：12900IU/ml，孕酮20.6ng/ml，綜合脈證，四診合參，中醫診斷：胎死不下，證屬氣滯血瘀；西醫診斷：稽留流產。治療：患者檢查血常規、凝血功能等正常，排除禁忌，予中藥3付（日1劑，分早晚2次分服），同時配合復方米非司酮片及米索前列醇。組方：益母草30g，黨參30g，當歸12g，馬齒莧30g，黃芪15g，枳殼30g，連翹15g，川芎12g，川牛膝12g，蒲黃15g，桃仁9g，茜草15g，莪術9g，炙甘草9g。服藥方法：患者晨起空腹7點服用復方米非司酮片1片，共2天，中藥常規服用。第三天晨起7點服用米索前列醇0.6mg，中藥繼續常規服用，觀察患者流血情況。患者服用米索前列醇半小時后，陰道開始少量流血，伴小腹隱痛，后流血量逐漸增多，同月經量，小腹隱痛明顯，9點35分排出妊娠組織物，妊娠囊大小約5cm×4cm，見絨毛，大小約4cm×3cm，后陰道流血逐漸減少，腹痛減輕，囑繼服中藥及抗生素一周后，門診復查B超。一周后復診，患者陰道流血6天干凈，B超結果：宮腔內未見殘留。

按語：患者瘀血內阻，礙胎排出，則胎死不下；瘀阻沖任，故小腹隱痛，陰道出血色暗，其舌質暗有瘀點，均為氣滯血瘀之征。故應理氣行血，祛瘀下胎。方中益母草養血活血，促進宮腔殘留物的排出，當歸、黨參益氣養血，諸藥為君；馬齒莧清熱涼血，促進胞宮收縮，黃芪助黨參健脾益氣養血，諸藥為臣；枳殼理氣散結，連翹清熱散結，川芎行氣活血，川牛膝、蒲黃、桃仁、茜草、莪術活血化瘀，諸藥為佐；炙甘草調和諸藥為使。

綜上，若死胎稽留過久，易發凝血機制障礙，導致彌散性血管內凝血，危及孕婦生命，因此劉靜君教授強調，孕期一定要定期監測胎兒發育情況，一經確診，及時下胎益母。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：49-50.

（收稿日期：2015.11.24）