乙型肝炎肝硬化并發肝性脊髓病1例報道

杜　青，趙曉慧，孫　娜，李樂軍

(南京中醫藥大學連云港附屬醫院腦病科　222004)

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乙型肝炎肝硬化并發肝性脊髓病1例報道

杜青，趙曉慧，孫娜，李樂軍△

(南京中醫藥大學連云港附屬醫院腦病科222004)

肝性脊髓病為慢性肝臟疾病中不常見的一種神經系統并發癥，人們對該病認識較晚。目前該病的發病機制仍不十分清楚。臨床主要以緩慢進行性痙攣性截癱為特征性表現。一般僅累及雙下肢，感覺及括約肌一般不受累，長時間可導致廢用性肌萎縮。臨床上較易出現誤診、漏診。本文報道1例本科收治的肝性脊髓病，總結其臨床特點及診治體會，現報道如下。

1　臨床資料

患者,男，31歲，因雙下肢乏力50 d于2015年6月23日入院。患者于入院前50 d在當地中醫院肝病科治療肝性腦病期間出現雙下肢乏力，行走不穩，偶有小便失禁，逐漸加重，不能行走，予對癥治療后血氨指標恢復正常，但下肢乏力未恢復。予營養神經等治療(藥物包括甲鈷胺針劑及葉酸片劑)癥狀仍未改善。入院時患者神志清醒，精神差，雙下肢無力，不能行走，無肢體麻木疼痛，無呼吸困難，無吞咽異常。既往有乙型肝炎、肝硬化病史15年。2014年因脾功能亢進及反復上消化道出血行脾臟切除及門體靜脈分流手術。入院查體：血壓(BP)120/80 mm Hg(雙上肢)， 慢性肝病面容，營養差，全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜中度黃染，未見角膜K-F環，雙手見肝掌，心肺聽診正常。腹脹，叩診肝濁音界2個肋間，肝區有叩痛，腹腔移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。神經系統查體：神清，腦膜刺激征陰性，顱神經檢查無異常，雙上肢肌力4+級，肌張力正常，腱反射++，雙下肢肌力1級，肌張力增高，腱反射+++，雙側Babinski征陽性，淺感覺無障礙，雙下肢振動覺減退。入院后輔助檢查：紅細胞2.58×1012/L，血紅蛋白88 g/L，紅細胞比容25.3%。凝血酶原時間26.4 s(10～14 s)，活動度26.5(75～150)，國際標準化比值2.13(0.8～1.24)，部分凝血酶原時間67.7 s(20～35 s)，纖維蛋白原1.3 g/L(2～4 g/L)，凝血酶時間25.4 s(14～21 s)。乙肝兩對半提示2、4、5項陽性。梅毒特異性抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體及丙型肝炎抗體均為陰性。肝功能：總膽紅素66.5 μmol/L(0～21 μmol/L)，直接膽紅素35.6 μmol/L(0～10 μmol/L)，總蛋白58.6 g/L(60～80 g/L)，清蛋白29.1 g/L(35～55 g/L)。腹部超聲：肝硬化、腹腔積液。頭顱MRI未見異常。頸椎、胸椎、腰椎MRI提示頸3～7椎間盤輕度突出，胸、腰椎未見明顯異常。神經傳導速度(NCV)檢查顯示雙下肢周圍神經損害。肌電圖提示上運動神經元損傷，重復電刺激檢測未見異常。誘發電位提示腦干聽覺誘發電位異常，下腦干受累。視覺誘發電位異常，雙側視通路損害。體感誘發電位上肢異常，左側皮層下深感覺通路受累，體感誘發電位下肢異常，雙下肢深感覺通路損害。入院后診斷考慮：(1)肌無力原因待查；(2)乙型肝炎肝硬化；(3)低蛋白血癥。(4)營養不良性貧血。住院期間主要予保肝、營養神經、改善貧血、補充清蛋白、新鮮冰凍血漿等對癥治療，但效果不顯。請南京腦科醫院專家會診后診斷為：肝性脊髓病。治療方案：給予促進氨吸收及增加肝素循環藥物、大劑量神經營養劑、多巴胺替代治療、改善微循環藥物。因患者家庭經濟原因，患者在會診后簽字出院，出院后攜帶以上治療方案至當地醫院繼續治療。兩周后電話隨訪，患者仍以臥床為主，但自覺雙下肢力量較之前改善，能短時間抬離床面。目前仍在用藥過程中。

2　討　　論

肝性脊髓病是慢性肝臟疾病中不常見的一種神經系統并發癥，人們對該病認識較晚，國內外臨床報道也不多。1949年Leigh等[1]首次報道本病。國內在1976年由河北省唐山工人醫院內科神經病小組首次報道。本病至今無公認的診斷標準。頭顱、脊髓MRI可完全正常，腦脊液檢查多為正常，肌電圖檢查往往表現為上運動神經元損害。長期的高血氨聚集造成神經系統損害被認為是導致該病的重要因素[2]。此外低蛋白血癥、營養不良、B族維生素缺乏亦可能與之有關[3]。目前該病的發病機制仍不十分清楚，最為大家公認的機制為(1)毒性物質增多機制。(2)營養物質缺乏機制。該病主要以緩慢進行性痙攣性截癱為特征性表現。一般僅累及雙下肢，感覺及括約肌一般不受累，長時間可導致廢用性肌萎縮。該患者診斷依據為(1)患者有慢性肝病史和肝功能異常，且有肝性腦病發病史；(2)在門體靜脈分流術后發生；(3)起病隱匿、以雙下肢為主的進行性不完全性痙攣性截癱為主要癥狀，椎體束征陽性，一般無感覺、括約肌功能障礙；(4)患者頭、脊髓MRI檢查正常；(5)排除脊髓壓迫癥、脊髓炎、脊髓亞急性聯合變性、遺傳性截癱、運動神經元病、肝豆狀核變性等。

該患者下肢神經傳導檢查提示雙下肢周圍神經損害及雙下肢振動覺減退是在早期將該病考慮為脊髓亞急性聯合變性可能的重要原因。從目前分析患者的周圍神經損傷及深感覺障礙應與肝性脊髓病無相關性，該情況可能存在于肝性脊髓病之前。因患者長年肝硬化病史，導致飲食嚴格受限，維生素B12的長期攝入不足，最終導致雙下肢周圍神經損失及深感覺障礙。最重要的是經維生素B12及葉酸治療后，該患者的雙下肢肌力無任何改善，這充分說明，其痙攣性截癱與維生素B12缺乏無相關性。另該患者為肝性腦病發作后迅速出現脊髓病癥狀，臨床上并不多見。以往報道中多為脾切除及門體靜脈分流術后多先有腦病發生，之后才逐漸出現脊髓病表現；二者之間平均的時間間隔為17個月，迅速出現脊髓癥狀考慮分流術后的肝性脊髓病與肝性腦病可能有其各自不同的發病機制，所以肝性脊髓病并不是都會在肝性腦病后固定的時間段內出現。這種觀點曾由Zucker等[4]在觀察1例分流術后出現脊髓病癥狀，但始終未出現意識障礙等肝性腦病的病例中提出過。該病特征性病理改變為皮質脊髓側索對稱性脫髓鞘，全脊髓均可見，以胸、腰段最為明顯[5]。一般頸膨大及以上很少累及，而該患者存有雙上肢對稱性輕度癱瘓較罕見。但從另外角度分析，患者長期素食，營養狀態差，且出現了低蛋白血癥及營養不良性貧血，以上疾病也可能會引起患者肌力較正常有所下降。故不能完全斷定其雙上肢輕度癱瘓與肝性脊髓病有直接相關性。

肝性脊髓病并無有效的預防和治療方法，關鍵還是治療原發病，改善肝功能。肝移植可能是治療該病的有效方法[6]，但涉及肝源、手術風險、免疫抑制劑使用、經濟等問題導致不能廣泛應用。近年來在國內采用血漿置換聯合灌流法治療肝性脊髓病[7]，且取得了較滿意的療效。中醫藥在治療本病的報道較少，錢英教授認為該病屬中醫“風痱”病范疇，以肝腎陰陽兩虛多見，在臨床上運用地黃飲子治療該病取得一定臨床療效[8]。該病的出現往往標志著肝硬化已經發展到晚期。肝性脊髓病本身不會加重原有肝病，也不直接威脅生命[9]。患者通常死于肝衰竭、肝腎綜合征、肺部感染等。目前據報道出現癥狀后存活期最長為7年[10]。該患者的預后情況仍需長期隨訪。

[1]Leigh AD,Card WI.Hepato-lenticular degeneration;a case associated with postero-lateral column degeneration[J].J Neuropathol Exp Neurol,1949,8(3):338-346.

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[3]吳欣，鄭偉，唐云，等．肝性脊髓病11例臨床分析[J]．中華消化雜志，2001，21(6)：379-380．

[4]Zucker G，Labay GR，Goldfarb S，et al.Myelopathy associated with cirrhosis of liver and portacaval shunt[J].New York State J Med,1974(7):402-406.

[5]Upton MP，Pai RK，Vieth M,et al.Esophageal disease and pathology[J].Ann N Y Acad Sci，2011,1232(4):376-380.

[6]Bain VG.Hepatorenal syndrome,hepatopulmonary syndrome,and now,hepatospinal syndrome?[J].Liver Transpl,2003,9(9):995-996.

[7]王媛媛，張福民，呂洪波，等．血漿置換聯合灌流治療肝性脊髓病的臨床研究[J]．哈爾濱醫科大學學報，2014，48(3)：241-242．

[8]勾春燕，錢英，李晶瑩，等．錢英教授運用地黃飲子治療肝性脊髓病經驗初探[J]．中西醫結合肝病雜志，2014，24(1)：50-51．

[9]Shang QL,Xiao EH,Zhou QC,et al.Pathological and MR-DWI study of the acute hepatic injury model after stem cell transplantation[J].World J Gastroenterol,2011,17(23):2821-2828.

[10]Lebovics E,Dematteo RE,Schaffner F,et al.Portal-systemic myelopathy after portacaval shunt surgery[J].Arch Inter Med,1985,145(10):1921-1922.

杜青(1980-)，主治中醫師，碩士，主要從事中西醫結合腦病專業臨床研究。△

，E-mail:jjun999@126.com。

R512.6+1

C

1671-8348(2016)20-2879-02

2016-01-18

2016-03-27)

·短篇及病例報道·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.052