輕型膽源性胰腺炎患者早期和延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的Meta分析

田國(guó)江，黃劍飛，徐捷，周蒙滔(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州325000)

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輕型膽源性胰腺炎患者早期和延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的Meta分析

田國(guó)江，黃劍飛，徐捷，周蒙滔
(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州325000)

[摘 要]目的 評(píng)價(jià)和比較輕型膽源性胰腺炎患者在入院48 h內(nèi)(早期組)與入院48 h后(延期組)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的安全性和有效性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase上搜索所有相關(guān)的英文文獻(xiàn)(1990年1月至2015年1月)，并運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 共納入5篇文獻(xiàn)(3篇觀(guān)察性試驗(yàn)，2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))，共679例患者。Meta結(jié)果顯示，與延期組相比，早期組在ERCP的總共使用上少于延期組(OR=0.54，95%CI:0.36～0.80，P=0.002)。二者在術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后ERCP的使用和再入院率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。雖然在住院時(shí)間上缺乏數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，但每篇文獻(xiàn)均顯示早期組少于延期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。未有死亡病例發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于輕型膽源性胰腺炎患者，入院48 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全、有效的。

[關(guān)鍵詞]膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；胰腺炎；膽結(jié)石；Meta分析

Earlyverus late laparoscopic cholecystectomy in patients with mild gallstone pancreatitis:a systematic review and Meta-analysis

TIAN Guo-jiang, HUANG Jian-fei, XU Jie, ZHOU Meng-tao.Department of Hepatobiliary Surgery, The First Af■liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325000, China

Abstract ObjectiveTo evaluate and compare the safety and ef■ciency of laparoscopic cholecystectomy (LC) within 48 h after index admission (early group) versus a late one (late group) in patient with acute mild gallstone pancreatitis.MethodsAll the relevant English articles from the PubMed, Cochrane Library, EMBASE were searched (Jan.1990 to Jan.2015).The Cochrane Collaboration’s software RevMan 5.3 was used for Metaanalysis.ResultsFive articles (3 were observational trials and 2 were randomized controlled clinical trials) totaling 679 patients were included.The outcome showed that the total use of ERCP was signi■cantly lower in the early group compared with the late group (OR=0.54； 95%CI:0.36～0.80, P=0.002).No statistically signi■cant differences were found in postoperative complication, conversion rate, the use of postoperative ERCP and readmission rate.Although there were no enough data to perform a meta-analysis in the length of hospital stay, which was statistically signi■cant decreased in the early group compared with the late group for each study (P＜0.05).No death occurred.ConclusionEarly laparoscopic cholecystectomy (＜48 h) in patients with mild gallstone pancreatitis is safe and ef■cient.

Key words laparoscopic cholecystectomy；pancreatitis； gallstone；Meta-analysis

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，為胰酶異常激活后對(duì)胰腺及其周?chē)K器產(chǎn)生自身消化作用而引起的炎癥性疾病。大約80%患者為輕型，剩余20%為重型，有較高的病死率。膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的常見(jiàn)類(lèi)型，其首要治療是對(duì)癥支持治療，但切除膽囊被認(rèn)為是阻止胰腺炎再發(fā)的決定性的治療方式。盡管1%～2%的患者在切除膽囊后仍然可能再發(fā)胰腺炎，但是那些僅做ERCP治療和僅保守治療胰腺炎的再發(fā)率可分別高達(dá)10%和33%[1]。目前急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于重型患者，早期手術(shù)會(huì)發(fā)生較高的并發(fā)癥，多傾向于在胰腺炎炎癥緩解后實(shí)施手術(shù)[2]。對(duì)于輕型患者，考慮到胰腺炎較高的再發(fā)率，目前趨向于早期干預(yù)[3]。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(British Society of Gastroenterology，BSG)指南[4]上建議膽囊切除應(yīng)在本次入院期間實(shí)行，除非有明確的計(jì)劃準(zhǔn)備在接下來(lái)的2周內(nèi)實(shí)行。然而，其他發(fā)表的文獻(xiàn)上關(guān)于輕型膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇從入院48 h內(nèi)到2～4周不等[1，4-6]。但本研究的目的主要是對(duì)輕型膽源性胰腺炎的患者在入院48 h內(nèi)和48 h后實(shí)行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的臨床療效進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以比較其安全性和有效性。

1　資料和方法

1.1檢索策略

以“cholecystectomy”和“pancreatitis”為主題詞，結(jié)合自由詞的方式，在PubMed、Cochrane Library、Embase上搜索1990年1月至2015年1月間所有相關(guān)的英文文獻(xiàn)，并盡量擴(kuò)大搜索范圍。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)必須滿(mǎn)足以下條件:(1)含比較入院48 h內(nèi)和48 h后實(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的安全和有效性指標(biāo)；(2)至少報(bào)道以下一項(xiàng)指標(biāo):術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)率、ERCP使用率、再入院率和死亡率；(3)患者為輕型膽源性胰腺炎:無(wú)器官功能衰竭和無(wú)局部或全身并發(fā)癥；Ranson評(píng)分＜3或APACHE-II評(píng)分＜8或Balthazar CT評(píng)分＜4。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18歲或?yàn)樵袐D；(2)先前有膽囊切除史或腹部手術(shù)史(不包括較小的腹部手術(shù)如闌尾手術(shù))；(3)非膽源性胰腺炎；(4)胰腺炎再發(fā)或重癥。

1.3結(jié)局指標(biāo)

首要結(jié)局:術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間。次要結(jié)局:中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，ERCP的使用，再入院率和死亡率。

1.4資料提取

兩名獨(dú)立的評(píng)價(jià)員收集每篇文獻(xiàn)的以下信息:(1)第一作者和發(fā)表時(shí)間；(2)患者的基本特征；(3)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型，入選、排除標(biāo)準(zhǔn)。(4)手術(shù)時(shí)間和胰腺炎炎癥程度；(5)首要和次要結(jié)局。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Jadad[7]方法，若評(píng)分＞2，則為高質(zhì)量，否則為低質(zhì)量。對(duì)于非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用MINORS[8](methodological index for non-randomized studies)方法評(píng)估，若評(píng)分≥16，則為高質(zhì)量，否則為低質(zhì)量。如存在分歧，通過(guò)與第三方討論解決。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用比值比(relative risk，RR)、(odds ratio，OR)及風(fēng)險(xiǎn)差異(risk difference，RD)，計(jì)量資料用均數(shù)差(mean difference，MD)、加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示合并統(tǒng)計(jì)量。用I2檢驗(yàn)對(duì)各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，若同質(zhì)性好則I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則分析異質(zhì)性來(lái)源，若各研究問(wèn)無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索文獻(xiàn)超過(guò)3 000篇(圖1)。通過(guò)閱讀文題、摘要，排除綜述、評(píng)論、病例報(bào)告和會(huì)議摘要等，初篩納入20篇。在仔細(xì)評(píng)估后，最終納入5篇文獻(xiàn)[5，9-12]，觀(guān)察性試驗(yàn)3篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇。

圖1　文獻(xiàn)篩選過(guò)程

2.2患者基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量

所有文獻(xiàn)中患者總數(shù)為679例，其中241例入院48 h內(nèi)手術(shù)，余下為入院48 h后手術(shù)。患者基本特征見(jiàn)表1。所有文獻(xiàn)均報(bào)道了并發(fā)癥、住院時(shí)間、ERCP的使用、中轉(zhuǎn)率和死亡率，并且都為輕型胰腺炎。Falor等[9]的文獻(xiàn)中兩組的年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.006)。Rosing等[10]的文獻(xiàn)中血淀粉酶、血尿素氮、乳酸脫氫酶均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，這些都可能造成選擇性偏倚。在所有的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)實(shí)施偏倚，因?yàn)镽anson評(píng)分必須在入院時(shí)和48 h內(nèi)完成；如果患者在入院48 h內(nèi)手術(shù)，不一定完成完整的Ranson評(píng)分。同時(shí)在Zhao等[12]的文獻(xiàn)里，早期組(＜48 h)對(duì)術(shù)前ERCP的使用有所限制。剩余的指標(biāo)如人員特征、干預(yù)措施和結(jié)果，基本一致。

表1　納入研究的基本特征

圖2　早期組與延期組術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、再入院率的Meta分析

根據(jù)Jadad方法，兩篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為高質(zhì)量；根據(jù)MINORS方法，一篇為高質(zhì)量，余下為低質(zhì)量(表1)。

2.3研究結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥:所有入選的5篇文獻(xiàn)均有報(bào)道。結(jié)果顯示，早期組(＜48 h)與延期組(＞48 h)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=0.00；95%CI:-0.04～0.03，P=0.79，I2=0](圖2)。

2.3.2 住院時(shí)間:所有入選文獻(xiàn)均有報(bào)道。因?yàn)樗醒芯恐芯磮?bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，所以不能進(jìn)行meta分析。但每篇文獻(xiàn)均單獨(dú)報(bào)道了在住院時(shí)間上，早期組(＜48 h)明顯短于延期組(＞48 h)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率:所有入選文獻(xiàn)均有報(bào)道。結(jié)果顯示，早期組(＜48 h)與延期組(＞48 h)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RD=-0.03；95%CI:-0.07～0.00，P= 0.05，I2=37%)(圖2)。但此結(jié)果趨向于早期組(＜48 h)可能更容易在腹腔鏡下完成手術(shù)。

2.3.4 ERCP的使用:所有入選文獻(xiàn)均有報(bào)道。結(jié)果顯示，早期組在ERCP的總共使用上少于延期組(RD=0.54；95%CI:0.36～0.80，P=0.002，I2=42%)(圖3)。考慮到Zhao等[12]的文獻(xiàn)中早期組對(duì)術(shù)前ERCP使用的限制，術(shù)前ERCP與術(shù)后ERCP間的影響，我們移除Zhao等[12]的文獻(xiàn)再次分析，提示早期組ERCP的總共使用仍少于延期組(RD=0.62；95%CI:0.41～0.94，P=0.02，I2=0)(圖3)，同時(shí)異質(zhì)性變得更低。分析并比較各組間術(shù)后ERCP的使用，結(jié)果提示術(shù)后ERCP兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RD=0.83；95%CI:0.47～1.47，P=0.52，I2=27%)(圖3)。

表2　納入研究的住院時(shí)間比較

2.3.5 再入院率和病死率:3篇文獻(xiàn)[5，9，12]報(bào)告了再次入院。結(jié)果顯示，兩組間在再入院率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RD=0.02；95%CI:-0.01～0.05，P=0.18，I2=0)(圖2)。所有文獻(xiàn)中均未提到死亡病例。

2.3.6 發(fā)表偏倚:漏斗圖顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，但提示樣本量不足(圖4)。

3　討論

膽囊切除作為膽源性胰腺炎的決定性治療方法，不同學(xué)者對(duì)于其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直富有爭(zhēng)議。我們的這項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，對(duì)于輕型膽源性胰腺炎患者，在入院48 h內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全、有效的，可以減少住院時(shí)間、ERCP的總共使用，同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后ERCP的使用、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、再入院率和病死率。

大多數(shù)情況下，膽源性胰腺炎是一種輕型的、自限型的疾病，通過(guò)切除膽囊可以防止再發(fā)，并且可能不發(fā)生并發(fā)癥[13]。然而，切除膽囊的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。早期的學(xué)者建議推遲手術(shù)至6～8周進(jìn)行，直到急性期的炎癥緩解或消除。幾十年來(lái)，外科學(xué)者早期都堅(jiān)持在再次入院時(shí)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為在首次入院時(shí)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，會(huì)因胰腺炎引起的周?chē)M織水腫、炎癥造成手術(shù)時(shí)解剖困難，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。與這些觀(guān)點(diǎn)相反的是，Sinha R等[14]報(bào)道相對(duì)于首次入院手術(shù)，再次入院手術(shù)時(shí)解剖更加困難。Baal MC等[1]收集了輕型膽源性胰腺炎患者在首次入院和再次入院進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并綜合進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率、病死率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)再次入院組的手術(shù)患者有更高的再入院率(18% vs 0；P＜0.0001)。所以，目前大多數(shù)文獻(xiàn)[1，3，14-15]支持在首次入院時(shí)行膽囊切除術(shù)。但是，對(duì)于在首次入院的什么時(shí)候行膽囊切除術(shù)，也存在一些新的觀(guān)點(diǎn)。在開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的年代，Kelly等[2]報(bào)道了相對(duì)于在入院48 h后行膽囊切除術(shù)，重型膽源性胰腺炎患者在入院48 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)出現(xiàn)了更糟糕的結(jié)果，而輕型膽源性胰腺炎在入院48 h內(nèi)手術(shù)與之無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的年代，盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輕型患者行手術(shù)須在淀粉酶正常、腹痛完全消失后進(jìn)行，但一些報(bào)道[5，9-12，16-18]也支持在入院的48或72 h內(nèi)行手術(shù)治療。

在膽源性胰腺炎中，約85%的膽總管結(jié)石會(huì)自動(dòng)進(jìn)入胃腸道，而且大多數(shù)發(fā)生在入院的48 h內(nèi)[19]。所以入院48 h內(nèi)手術(shù)后仍然可能存在膽總管結(jié)石，需要術(shù)后ERCP治療，但我們的結(jié)果顯示術(shù)后ERCP的使用早期組與延期組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且早期組可減少ERCP的總共使用。原因可能如下:對(duì)于持續(xù)的膽總管結(jié)石，在入院時(shí)或住院第2天時(shí)的總膽紅素＞4 mg/dL具有最佳的預(yù)測(cè)價(jià)值[20]，同時(shí)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中膽道造影的使用，可避免不必要的術(shù)前ERCP治療。在一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Chang L等[21]發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)術(shù)前ERCP治療組，選擇性的術(shù)后ERCP治療組在并發(fā)癥上兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在住院時(shí)間、住院費(fèi)用上更少。在本次研究中，兩篇文獻(xiàn)[5，9]報(bào)道了總膽紅素＜4 mg/dL，且影像學(xué)排除術(shù)前無(wú)膽總管結(jié)石，一篇文獻(xiàn)[12]報(bào)道了直接膽紅素＜4 mg/dL。所有文獻(xiàn)均未報(bào)道并存急性膽管炎，顯然這些指標(biāo)都在排除膽總管結(jié)石的可能。僅有一篇文獻(xiàn)[12]報(bào)道了術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，隨著這技術(shù)的普及及發(fā)展，能更多地減少住院時(shí)間和ERCP的使用。實(shí)際上，不論有無(wú)膽總管結(jié)石，我們相信其仍然是安全的，不過(guò)可能增加了ERCP的使用，降低了效率，但腹腔鏡下膽總管技術(shù)的成熟及應(yīng)用，顯然可以減少這些顧慮。

先前也有一篇Meta分析報(bào)道了急性輕型膽源性胰腺炎患者在入院48 h內(nèi)和48 h后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的比較[22]，但未分析ERCP的使用率和術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，這些指標(biāo)對(duì)于評(píng)估整個(gè)過(guò)程的安全性和有效性顯然是重要的。但是我們這項(xiàng)Meta分析也有不少缺點(diǎn):首先，沒(méi)有遠(yuǎn)期的精確隨訪(fǎng)，如胰腺炎的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性胰腺炎可能比首次發(fā)作時(shí)更嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道4%～50%的患者可為重型，病死率和死亡率分別高達(dá)10%和40%[13]。再次，大約15%的輕型胰腺炎會(huì)發(fā)展到重型[13]，在所有涉及的文獻(xiàn)中均未發(fā)現(xiàn)胰腺炎的進(jìn)展。所以對(duì)于輕型胰腺炎患者，我們必須確保胰腺炎為輕癥，同時(shí)排除有加重的危險(xiǎn)因素的患者。在入選的文獻(xiàn)中，大多使用Ranson評(píng)分，而Yeung YP 等[23]報(bào)道在48 h的APACHE-II評(píng)分比Ranson評(píng)分更具有預(yù)測(cè)胰腺炎炎癥程度的價(jià)值。除此之外，大多數(shù)文獻(xiàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，質(zhì)量偏低，需更多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支持。而且據(jù)El-Dhuwaib Y等[6]報(bào)道，在英格蘭首次膽源性胰腺炎發(fā)作的患者中，大多數(shù)人不會(huì)去遵循BSG指南[4]建議下的首次入院內(nèi)手術(shù)。很明顯，在入院48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)更是一個(gè)挑戰(zhàn)。

綜上，對(duì)于輕型膽源性胰腺炎患者(在排除膽管炎和盡可能排除膽總管結(jié)石的情況下)，在入院48 h內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全、有效的，但必須把握好嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證。

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(本文編輯:魯翠濤)

·論著 臨床研究·

[通訊作者簡(jiǎn)介]周蒙滔，博士，主任醫(yī)師，教授，E-mail:zmt0417@hotmail.com。

作者簡(jiǎn)介][第一田國(guó)江(1989-)，男，浙江紹興人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-09-06

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.5； R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.006