養肝利膽顆粒對ENBD術后膽汁病原菌的影響

孫遜，謝金昆(上海中醫藥大學附屬龍華醫院普外科，上海20003)

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養肝利膽顆粒對ENBD術后膽汁病原菌的影響

孫遜，謝金昆
(上海中醫藥大學附屬龍華醫院普外科，上海20003)

[摘 要]目的 探討內鏡下鼻膽管膽道減壓引流術(ENBD)治療結石性膽管炎術中及術后第5天膽汁病原菌分布特征，并觀察中藥養肝利膽顆粒對其構成的影響，為臨床治療提供參考依據。方法 將60例結石性膽管炎擬行ENBD術患者隨機平均分為觀察組和對照組，術后對照組給予常規抗菌藥物治療，觀察組在此基礎上給予養肝利膽顆粒劑，觀察兩組ENBD術后第5天的膽汁病原菌構成情況。結果 兩組患者術中共55例膽汁培養陽性，共培養出病原菌98株，8例為混合感染，其中對照組28例(48株)，G-菌30株(62.50%)，G+菌18株(37.50%)；觀察組27例(50株)，G-菌33株(66.00%)，G+菌17株(34.00%)。術后第5天，兩組患者共39例膽汁培養陽性，共培養出病原菌47株，無混合感染及交替感染，其中對照組21例(32株)，G-菌20株(62.50%)，G+菌12株(37.50%)。觀察組17例(15株)，G-菌10株(66.67%)，G+菌5株(33.33%)。結論 內鏡下行鼻膽管膽道減壓引流治療結石性膽管炎療效可靠，能迅速有效改善患者全身狀況；膽管結石性梗阻引起的膽道感染仍然以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌居首位；在常規抗菌藥物治療基礎上給予中藥養肝利膽顆粒劑治療，可明顯降低膽汁病原菌培養陽性率。

[關鍵詞]養肝利膽顆粒；結石性膽管炎；膽汁病原菌

結石性膽管炎是臨床常見疾病，隨著抗生素的普遍應用，膽道感染中的病原微生物及其對抗菌藥物的敏感性發生了變遷[1]。近年臨床報道顯示，在抗菌藥物治療基礎上給予中藥治療，能明顯改善患者癥狀，提高細菌清除率[2]。養肝利膽顆粒作為院內制劑在我院已應用二十余年，長期大量臨床觀察發現，其能預防膽道患者術后結石復發，具有抗炎、鎮痛和解痙等作用，作用于膽囊炎時具有對痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的抑制作用，未發現明顯不良反應，具有廣闊的應用前景。本文對我院2014年1月至2015年1月收治的膽總管結石伴急性膽管炎患者膽汁培養的病原菌分布作回顧性分析，以期為臨床中西醫結合治療該類疾病提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料

2014年1月至2015年1月我科收治的確診為結石性膽管炎患者60例為研究對象，患者簽署知情同意書后，采用信封法將其分為兩組，對照組30例，其中男18例，女12例，年齡30～80歲，平均(42.1±10.6)歲，病程4～48 h，平均(9.8±32.5)h。觀察組30例，其中男13例，女17例，年齡28～76歲，平均(37.9±16.8)歲，病程5～72 h，平均(10.6±37.6)h。兩組患者的年齡、性別、病程及臨床癥狀體征等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2納入及排除標準

結石性膽管炎的診斷標準:癥狀表現為Charcot三聯征或Reynolds五聯征；腹部體征可見反復發作右上腹絞痛、反跳痛；輔助檢查腹部超聲多可見肝內外膽管擴張及結石，血清學檢查可見DBIL及WBC升高，對于臨床診斷不甚明確者，可進一步追加腹部CT及MRCP等檢查。排除標準:排除患者合并有糖尿病、高血壓及其他內分泌代謝類疾病。剔除膽管狹窄、膽道蛔蟲、膽道腫引起的膽管炎、術前合并胰腺炎、術后并發胰腺炎和膽道出血的病患者。

1.3方法

1.3.1 膽汁留取:兩組患者行ERCP術，嚴格按照無菌操作要求，術中造影示結石致膽管梗阻，導管推之有膿液從開口及造影管噴出后，留置導絲，并沿導絲留置鼻膽管行外引流，隨即抽取膽汁3 mL棄去，再次經一次性無菌注射器重新抽膽汁10 mL；術后第5天清晨6:00早餐前經鼻膽管留取膽汁10 mL，注入無菌瓶中，分別接種于血培養平板上，并放置在37.0 ℃培養。

1.3.2 藥物治療方法:60例患者排除手術禁忌后行逆行性胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭切開術(EST)+取石+ENBD手術治療，術后兩組均給予注射用頭孢呋辛鈉(西力欣，葛蘭素史克制藥公司，產品批號:U732)2.25 g，ivgtt，Bid×3日及甲硝唑氯化鈉注射液(四川科倫藥業股份有限公司，產品批號:S14121609)100 mL，ivgtt，Bid×3日治療；觀察組術后第2天開始進食流質后給予養肝利膽顆粒劑(由白芍、首烏、枸杞子、陳皮、甘草組成，按上海市中藥成藥標準制成，由上海中醫藥大學附屬龍華醫院制劑室提供)，于餐前30 min服用，每次1包溫水沖服，每日2次。24 h，分離純化參照衛生部臨床檢驗中心《全國臨床檢驗操作規程》進行。采用VITEK-32細菌自動分析系統(法國BioMerieux公司)對培養的細菌進行鑒定及分類。

1.4統計學分析

采用SPSS18.0軟件分析，計數資料以率表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　兩組患者術中及術后第5天后病原菌[株(%)]

2　結果

兩組患者術后均給予同種、同療程抗生素治療；觀察組術后第2天開始給予養肝利膽顆粒劑口服。術中對照組檢出48株，觀察組檢出50株，無統計學差異(P＞0.05)，術后第5天兩組患者膽汁培養病原菌檢出數均較治療前有所下降，對照組檢出32株，觀察組檢出15株，有統計學差異(P＜0.05)，見表1。結石性膽管炎患者在引流減壓治療的基礎上，應用抗生素配合養肝利膽顆粒劑治療能明顯降低結石性膽管炎患者膽汁病原菌檢出率，較單純應用抗生素療效顯著。

3　討論

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目前研究認為，通過ENBD技術留取患者膽汁進行細菌培養可以大致反映膽管內的細菌學狀況，且培養陽性率高于血培養，對于早期、快速明確膽道感染細菌的種類，針對性治療膽道感染具有重要的臨床意義[3-4]。本研究通過對60例患者的術中膽汁培養，病原菌陽性率達91.67%，共培養出病原菌98株，其中以大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形菌及糞腸球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌占膽道感染主導地位，與衛生部全國細菌耐藥性監測網有關2011年度膽汁病原菌分布現況相近[1]。

中藥治療膽石癥歷史悠久，疏肝利膽類中藥在排石、溶石及逆轉膽汁成石趨勢方面有不同程度的影響[5-6]。本研究所采用養肝利膽顆粒劑由白芍、首烏、枸杞子、陳皮、甘草組成。既往研究結果證實，其能降低膽汁中的單結合膽紅素(MCB)，預防膽道患者術后結石復發，具有抗炎、鎮痛和解痙等作用以及作用于膽囊炎時具有對痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的抑制作用[6-8]。現代藥理研究也發現方中首烏能抑制過氧化脂質的產生及過氧化脂質對肝細胞的破壞，其有效成分2，3，5，4-四羥基芪-2-O-β-D-葡萄糖苷(THSG)對氧化玉米油所致大鼠脂肪肝及肝功能損害有對抗作用；杞子的甜菜堿有促進肝細胞再生、抑制脂肪在肝細胞內沉積，改善肝功能的作用；白芍中的白芍總甙有保肝作用；陳皮的甲基橙皮甙可增加膽汁及膽汁內固體物的排泄量，桔皮油還有較強的溶石作用；甘草的甘草甜素具有保肝、解毒作用等[6-8]。這些藥物都能作用于肝臟或膽腑，與傳統歸經理論類似。

本研究提示，膽道外引流術后在應用常規廣譜抗菌素的基礎上口服養肝利膽顆粒能有效降低膽汁內病原菌數。因研究納入病例數有限，未能有效排除胃腸道其他菌群的影響等干擾因素，未分別進行G-、G+及各種病原菌單獨統計分析，初步顯示應用常規廣譜抗生素配合中藥治療能明顯降低該類患者膽汁病原菌檢出率，較單純應用常規廣譜抗生素療效顯著。

參考文獻:

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[7]高建平, 金若敏, 朱培庭, 等.養肝利膽顆粒抗炎鎮痛解痙作用實驗研究[J].中國實驗方劑學雜志, 2006, 12(3):59 -61.

[8]高建平, 金若敏, 朱培庭, 等.養肝利膽顆粒治療膽囊炎作用機理研究[J].時珍國醫國藥, 2008, 19(5):1101 -1104.

(本文編輯:張海燕)

·經驗交流·

作者簡介][第一孫遜(1979-)，男，山東泰安人，主治醫師，碩士。

[基金項目]上海市青年醫師培養計劃項目(LH01.13.005)。

[收稿日期]2015-04-08

[中圖分類號]R575

[文獻標識碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.016