復發性胃腸間質瘤多發肝臟轉移一例外科治療

吳榮壽，鄔林泉，邵江華，張驚玲(.南昌大學第二附屬醫院肝膽外科，江西南昌330006；.南昌大學第一附屬醫院麻醉科，江西南昌330006)

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復發性胃腸間質瘤多發肝臟轉移一例外科治療

吳榮壽1，鄔林泉1，邵江華1，張驚玲2
(1.南昌大學第二附屬醫院肝膽外科，江西南昌330006；2.南昌大學第一附屬醫院麻醉科，江西南昌330006)

[關鍵詞]胃腸間質瘤；外科治療；肝臟轉移；復發性；靶向藥物

胃腸間質瘤肝臟轉移的治療目前仍采取手術切除腫瘤為主，靶向藥物治療為輔的綜合性治療措施，但間質瘤再次多發肝臟轉移是否需要手術治療、及手術時機、范圍和方式的選擇，國內外仍存在爭議。我院最近診治了1例小腸間質瘤再次多發性肝臟轉移的患者，現報道如下。

病例

患者，男，52歲，2005年因“反復便血7天”行膠囊內鏡檢查，診斷為小腸腫瘤，遂在當地醫院行小腸部分切除術，病理診斷為小腸間質瘤，術后未行其他治療。

2013年3月患者因右上腹部疼痛2個月入院，上腹部CT檢查(圖1)及磁共振檢查(圖2):肝方葉巨大占位，大小約15.6 cm×10.1 cm×16.0 cm，診斷為肝右葉腫瘤。入院后肝腎功能檢查基本正常，腫瘤四項正常，無手術禁忌證，于2013年3月18日行右肝巨大腫瘤切除。病理檢查:肝臟轉移性惡性胃腸道間質腫瘤。免疫組化:CD117(+)、CD34(+)、S100(-)、Des(-)、Vim(+)、CK(-)、DOG-1(+)、F8(-)、Ki-67約10%(+)。術后未行其他輔助治療。

圖1　增強CT動脈期:肝方葉巨大占位，腫塊內見大片壞死區，門脈屬支受壓改變

圖2　磁共振冠狀位T2WI:肝右葉內巨大軟組織，似有假包膜，病灶周邊部呈實性稍高信號，中央壞死呈更高信號

圖3　增強CT動脈期:肝右葉肝癌術后改變，肝內及肝門部多發轉移瘤

圖4　第2次轉移肝切術后增強CT動脈期:肝右葉肝癌并肝內多發轉移瘤綜合治療后改變，肝內及肝周積液、積氣，部分包裹

2013年9月上腹部CT檢查:肝臟外形呈治療后改變，肝臟實質密度均勻，未見肝臟腫瘤。

2014年6月患者因右上腹脹痛不適10余天再次入院。無畏寒發熱，無惡心嘔吐，大小便正常。上腹部CT檢查(圖3):肝右葉部分切除術后改變，肝內及肝門部多發轉移瘤。電子結腸鏡示:未發現異常。

2014年6月12日在全麻下行右肝腫瘤切除+微波消融術，術中所見:腹腔內廣泛粘連，無腹水，肝臟紅褐色，無明顯硬化。肝右前葉見多個腫瘤，其中兩枚較大的腫瘤為外生型，大小約4.5 cm×5.0 cm×5.0 cm，灰黃色，質地中等，邊界清楚，有包膜，其余4個腫瘤與之相鄰近，直徑1.0～3.0 cm不等，術中診斷:胃腸間質瘤肝多發轉移。術中完整切除6枚大小不等的腫瘤，術中B超檢查發現右肝后葉深面有一直徑約1.5 cm腫瘤，行微波消融治療。

患者術后恢復良好，生化檢查基本正常，上腹部CT檢查(圖4):胃腸間質瘤并肝內多發轉移瘤綜合治療后改變；肝內及肝周積液、積氣，部分包裹。

病理檢查:(右肝)胃腸間質瘤(高危)。大體描寫(圖5):不規則組織多塊，合計11 cm×8 cm×5.5 cm，部分區結節狀，包膜完整，切面灰白灰紅色，實性，質中，部分區編織狀。病理檢查(圖6):瘤細胞呈梭形，片狀或席紋狀排列。免疫組化:瘤細胞 CD117(+)、Dog-1(+)、CD34(+)、Desmin(-)、SMA(-)、S100(-)、Ki-67約15%(+)。

出院后囑患者口服酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(TKI)后續治療以及定期復查，隨訪8個月，患者情況良好，未發現腫瘤復發轉移。

討論

圖5　大體標本:不規則組織多塊，部分區結節狀，包膜完整，切面灰白灰紅色，實性，質中，部分區編織狀

圖6　組織病例染色圖片:瘤細胞呈梭形，片狀或席紋狀排列(HE染色×200)

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一組來源于胃腸道Cajal間質細胞的腫瘤，約占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，好發于中老年患者，無明顯性別差異。大部分發生于胃(50%～70%)和小腸(20%～30%)，結直腸約占10%～20%。絕大部分GIST的發病機制為c-kit基因突變，其中84%-87%位于近膜區的外顯子1l，少部分位于c-kit外顯子9或血小板源性生長因子受體PDGFRA外顯子18的突變。這些突變導致c-kit蛋白的異常活化，引起腫瘤細胞的增殖不受控制。腫瘤免疫組化CDll7和CD34陽性表達是確診GIST和轉移性GIST最可靠和最有診斷價值的依據。

胃腸間質瘤很容易轉移和復發[1]，約一半以上行手術切除的胃腸間質瘤出現轉移和復發，轉移主要在肝臟和腹腔，其中肝臟轉移約占67%[2]。肝轉移性腫瘤即使行手術切除，復發率仍高達70%左右[3]。本例患者為小腸間質瘤兩次轉移到肝臟，二次肝轉移間隔時間僅為1年3個月。

酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)伊馬替尼雖然是GIST的靶向藥物，有效率達到70%以上，但是單純靶向藥物治療很難達到完全緩解(pCR)，即使一些患者病灶達到了臨床緩解(cCR)，但在切除的病理組織中仍能找到腫瘤細胞，即沒有達到病理完全緩解(pCR)，且半數以上患者在藥物治療兩年后會產生耐藥[4]。小樣本研究表明，GIST肝轉移的患者肝切除術后口服伊馬替尼與單純服用伊馬替尼對比，前者可顯著改善患者生存，減低轉移和復發風險[5]。所以，GIST肝轉移患者治療首選不應該是TKI藥物，應在條件允許的情況下，盡早做根治性切除，然后輔以靶向藥物治療，這樣才能改善患者的預后。有學者研究表明c-kit外顯子ll突變患者預后好于c-kit外顯子9突變患者，所以在為GIST肝轉移患者術后制定個體化輔助治療方案之前，有必要明確基因突變類型，正確制定化療方案。本例患者兩次肝轉移時間間隔很短，應該與術后未進行靶向藥物強化治療有關。

GIST肝轉移腫瘤再發轉移手術切除時機、范圍和方式的選擇應該比較棘手，筆者認為應遵循最大限度完整切除腫瘤和最大限度保留正常肝組織、降低手術病死率及并發癥的安全性的原則[6]。對于基礎情況較好，有完整包膜的患者，可以適當放寬手術指征，手術方式可以選擇解剖性肝切除或者完整腫瘤剔除等方式。本例患者肝臟兩次轉移，但一般情況良好，無明顯心、肺等重要臟器器質性病變，肝功能Child-Pugh A級，盡管肝內及肝門部多發轉移瘤，達到7個腫瘤，超過半肝范圍，我們仍可以行多發腫瘤切除及微波消融治療。

因此，對于類似本例復發性胃腸間質瘤肝轉移術后再發肝轉移患者，手術切除仍然是首選，然后輔以靶向藥物治療，降低轉移和復發風險，從而改善患者生存。此外，筆者曾遇到一例胃間質瘤左肝轉移手術后再次肝腎間隙巨大轉移患者，前后兩次肝臟轉移時間僅僅相差3個月，患者情況良好，遂進行二次根治性手術，術后病理示:胃腸道間質瘤，切緣未見癌組織。術后恢復良好。因此，對于基礎情況較好患者，應該適當放寬手術指征，手術方式應完整切除腫瘤。射頻、微波等治療雖局部復發率和肝內轉移率均高于手術切除[7]，但對于肝臟深部的較小腫瘤可以采取聯合術中微波消融治療。所以，臨床醫生準確判斷手術時機、范圍和方式十分重要。

參考文獻:

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[6]劉會春.中國原發性肝癌治療指南解讀[J].肝膽外科雜志, 2013(1):12-14.

[7]PAWLIK T M, VAUTHEY J N, ABDALLA E K, et al.Results of a single-center experience with resection and ablation for sarcoma metastatic to the liver[J].ArchSurg, 2006, 141(6):537-543, discussion 543-544.

(本文編輯:魯翠濤)

·病例報告·

[通訊作者簡介]鄔林泉，主任醫師，教授，碩士生導師，Email:Wulqnc@163.com。

作者簡介][第一吳榮壽(1988-)，男，江西上饒人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-05-19

[中圖分類號]R735.3； R735.7

[文獻標識碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.019