1例急性上消化道出血并發急性肺栓塞患者的護理

童秀萍

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

1例急性上消化道出血并發急性肺栓塞患者的護理

童秀萍

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

目的 回顧性總結急性上消化道出血并發急性肺栓塞的護理。方法 住院期間加強基礎護理及心理護理，密切觀察病情變化，監測用藥不良反應以及做好出院宣教。結果 通過及時診斷、規范治療及精心護理促進急性上消化道出血并發肺栓塞的康復。結論 基礎護理及心理護理是治療的基礎，遵醫囑規范治療及密切觀察患者病情變化是治療的關鍵，治療過程監測藥物不良反應及出院宣教是促進患者痊愈的保證。

急性上消化道出血；急性肺栓塞；臨床護理

急性肺栓塞在臨床上又簡稱APE，是一種以肺循環障礙為病理現象的疾病。APE是臨床上心血管內科的常見危急疾病，患者一旦患上此病，具有很高的死亡率，所以說加強對APE的臨床診斷和治療對提高患者的生存質量具有非常重要的意義[1]。APE疾病的臨床癥狀比較復雜，所以容易出現誤診和漏診的情況，醫生必須根據患者的情況及時的作出檢查方案，并盡早制定針對性的治療方案，這是預防和降低APE疾病患者惡化和病死的關鍵[2]。而該患者因急性消化道出血入院，兩急危重者疾病并發的患者則更少見，臨床表現復雜，危急，護理問題繁多，致死率高。2015年2月我科收治一例急性上消化道出血的患者，在急性上消化道出血控制后第6天突發胸悶、氣促，血氧飽和度下降至92%左右，結合肺動脈CTA考慮急性肺栓塞，經抗凝等綜合治療后，采取相應的護理措施后患者癥狀改善，氧飽和度恢復正常，無活動性出血表現，效果滿意，患者出院。現報道如下。

1 病歷資料

患者，女，45歲，小學文化，農民。因“惡心嘔吐20天，黑便伴嘔血10余天”于2015年2月25日入院，診斷：急性上消化道出血。入院后予禁食、積極補液、抑酸護胃、降低門靜脈壓力、局部止血、糾正低蛋白血癥等對癥處理后復查糞常規示隱血陰性，消化道出血得到控制。患者于3月3日突發胸悶氣促明顯，指脈氧下降至92%左右，急查血氣示：氧分壓：61.70 mmHg；血氧飽和度：92.4%；D-二聚體2670，急查肺動脈造影示：兩肺動脈分支多發血栓栓塞。進一步完善雙下肢動靜脈B超示：雙側下肢動脈未見明顯異常，左側下肢深靜脈未見明顯異常，右側小腿肌間靜脈血栓形成。予絕對臥床休息，心電監護，吸氧，低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/d，抗凝治療9天。期間患者仍有面罩吸氧情況下血氧飽和度下降等情況。3月12日予低分子肝素調整為0.4 mL皮下注射，每12 h注射1次，3月17日加用華法令3 mg，1次/d，口服，3月23日復查INR：1.95，停用低分子肝素。3月25復查INR：2.33。經治療，患者現低氧血癥基本改善，口服華法林抗凝治療中，無臨床消化道活動性再出血發生，于2015年3月25日帶藥出院。出院后于2015年4月27日復查肺動脈造影提示肺動脈CTA未見明顯異常。

2 護理方法

2.1 嚴密觀察病情變化

急性肺栓塞患者病情變化快，故予持續心電、血壓、呼吸、SpO2監測，嚴密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時詢問患者主訴，觀察患者胸悶、氣促有無改善，有無咳嗽及胸部疼痛等不適，按時準確做好護理記錄。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。準確記錄24 h出入量，監測CVP的變化。及時進行血氣分析，根據情況調整氧流量。本例患者有低氧血癥，給予高流量吸氧，5～10 L/min，以儲氧面罩的形式給氧，在提高氧氣濃度的情況下還能避免高高流量給氧對患者鼻腔的沖擊。給氧的同時要加強對患者的監測，隨時調整氧流量。如果發現患者胸悶和氣促的癥狀逐漸恢復正常，氧飽和度升至正常范圍再停止給氧。

2.2 心理護理

肺栓塞起病較急，一旦起病病情可能較危急，所以患者容易出現驚慌、恐懼等不良心理情緒[3]。本例患者有雙相情感障礙病史，多表現為抑郁狀態，既往曾有自傷自殺等行為沖動，住院期間需警惕患者原發疾病加重，自傷、自殺、傷人、沖動、外跑等情況。患者曾表現出對疾病預后的擔憂。因此，對肺栓塞患者進行積極有效的心理護理就顯得十分重要[4]。

醫護人員在搶救的過程中，要時刻觀察患者的情緒，對待業務要熟練，搶救過程要鎮靜，切忌慌亂，以免加重患者的不安。護理人員要加強對患者的溝通，可采用暗示、撫慰等方式消除患者的顧慮，多向患者介紹成功治療的案例，幫助患者建立面對疾病的信心，以放松的心情和最好的狀態去配合治療。

2.3 基礎護理

急性期患者絕對臥床休息，避免栓子脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送[5]。一般需絕對臥床2～3周。要避免腹壓增加的因素，如用力咳嗽、用力排便等，以免影響下肢靜脈血液回流。而該患者合并有下肢靜脈血栓者，在溶栓期間應患肢制動，不能使用熱水袋，也禁止為患者做下肢按摩。防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。栓子溶掉后可鼓勵患者早期下床活動。

2.4 呼吸道護理

鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，遵醫囑予吸氧，霧化吸入，稀釋痰液，以利于呼吸道分泌物的及時排出，預防肺不張和肺部感染。病室每天要定時開窗通風，控制病室內的溫度和濕度，為患者營造舒適的環境。嚴格控制陪客數量，盡量保持病房安靜整潔。責任護士協助叩背護理，2次/d，患者能配合深呼吸及有效咳嗽。

2.5 抗凝治療的護理

該患者使用低分子肝素鈉及華法林聯合抗凝[6]。兩者的共同副作用主要是出血。而患者本身這次是因為消化道出血住院的，應警惕再次發生活動性出血。注射時盡量多次更換注射部位，防止注射部位出現瘀斑、硬結，拔針后盡量延長按壓時間。用藥期間注意觀察患者牙齦、皮膚黏膜以及胃腸道有無出血，也要同時警惕內出血的情況，加強對患者凝血功能的監測。每次用藥后加強藥物反應的觀察，如有異常立即向醫生匯報，采取積極的處理措施。告誡患者要預防損傷皮膚黏膜而引起的各類出血情況。使用留置針的過程中要選擇易于固定的位置，盡量減少在留置針以外的部位穿刺取血。如果必須采取穿刺和注射，則保持對穿刺部分進行壓迫止血10 min左右。

2.6 出院宣教

（1）患者帶藥華法林出院。出院前詳細的介紹華法林的服藥方法。告知患者及家屬抗凝療程一般為3～6個月，這期間必須按時服藥，切忌不能隨意減量或停藥，服藥過程中警惕有無嘔血，黑便或血便等消化道再出血的癥狀，出現不適及時就診，服藥期間不可食用影響華法藥物的食物，如卷心菜、蘿卜、菠菜、咖啡等。定期門診復查凝血功能。在治療達標前堅持每天測定INR，以后根據其穩定情況每周監測一次。

（2）指導患者及家屬學會自我監測，要加強對自己身體狀況的監測，特別注意出血現象，如出現頭痛、咯血、嘔吐、肢體乏力、暈厥、突發呼吸困難、胸痛、下肢疼痛等情況應立即就診[7]。

（3）預防下肢靜脈血栓可有效預防肺栓塞。因此，指導患者避免長時間坐位、下蹲，不要做對下肢有壓迫的活動，每2～3 h活動一下肢體，加強對血栓的預防。患者易穿彈力襪，避免血液瘀滯，促進血液循環，防止復發。

（4）護士應指導患者少量多餐，選擇新鮮細軟含植物纖維的食物，忌食高脂肪食物，保證飲水量，多飲水可降低血黏度，增加血流速度。養成定時排便的習慣。出現便秘服用通便藥物或外用軟便劑，防止屏氣用力的動作和下蹲過久。

3 小 結

急性肺栓塞疾病發病兇險，而且容易復發，必須及時采取相應的治療措施，快速的診斷和治療，才能更快的解決患者的痛苦，獲得較好的預后[8]。而該患者又有急性消化道出血，與使用抗凝藥是相沖突的，這就需要醫生嚴格掌握用藥指證，配合護士嚴密細致的病情觀察與護理，出院后做好患者細致有效的出院宣教，才能使患者得到及時的急救和護理。

綜上所述，及時地做出診斷，規范的治療及精心的護理，可以減少肺栓塞的復發，促進肺栓塞患者的康復，有效降低死亡率。

[1] 周 舸,胡 迪,黃麗紅.8例急性大面積肺栓塞的急救和護理[J].中華護理雜志,2013,48(11):976-977.

[2] 袁連方,戴 璇,胡國華,傅 強.急性肺栓塞的診斷及治療進展[J].中華肺部疾病雜志電子版,2014,7(5):578-581.

[3] 王洪丹,王月會.肺栓塞的臨床護理探討[J].中華綜合醫學雜志,2006,7(3):274.

[4] 何國萍,戴 珩.護理干預對長期臥床患者肺栓塞發病率的影響[J].臨床合理用藥雜志,2010,10(16):13-14.

[5] 謝京辰.急性肺栓塞的護理進展[J].中外醫學研究,2014,3:159-160,161.

[6] 榮維娜,李 悅,王 丹,等.急性肺栓塞患者的急救護理體會[J].世界最新醫學信息文摘:電子版,2014,14(7):242,250.

[7] 盧煥平.肺栓塞患者抗凝治療的護理體會[J].當代醫學,2010,6(16):209.

[8] 楊紅梅.肺栓塞的觀察及護理[J].護理研究,2010,7(16):192.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.10.028.02