頜下腺導管結石診斷和治療方法的選擇

邵 淵， 張少強， 白艷霞， 趙繼元， 閆金鳳， 姚小寶， 趙 謙， 劉利鋒

(西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061; △共同第一作者；*通訊作者，E-mail: LLF969@163.com)

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頜下腺導管結石診斷和治療方法的選擇

邵 淵， 張少強， 白艷霞， 趙繼元， 閆金鳳， 姚小寶， 趙 謙， 劉利鋒

(西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061;△共同第一作者；*通訊作者，E-mail: LLF969@163.com)

目的 探討頜下腺導管結石診斷及治療方法的選擇。 方法 收集2008-01～2013-12診斷為頜下腺導管結石的96例患者的臨床資料，分析該病診斷及治療方法的選擇。 結果 96例下頜下腺導管結石患者中62例依據下頜咬合片確診，62例中56例通過雙合診可捫及結石；11例依據CT確診；23例依據B超確診。8例患者選擇器械輔助經導管口排出，48例選擇下頜下腺導管切開取石術，40例行頜下腺切除術，3例在經下頜下腺導管切開取石術后再次行下頜下腺切除術。 結論 雙合診是基本的診斷方法，按照有效、經濟的原則合理應用下頜咬合片、B超、CT等檢查方法以確診并確定結石部位。在不具備涎腺內窺鏡及碎石設備的情況下，合理選擇經導管口結石取出術、導管切開取石術和頜下腺切除術。

頜下腺導管結石; 涎石病; 器械輔助導管口排出術; 導管切開取石術; 頜下腺切除術

頜下腺導管結石屬于涎石病，涎石病是口腔科常見的一種疾病，男性發病率約為女性的2倍，30-40歲多見，80%-90%發生于頜下腺，10%-20%發生于腮腺，發生于舌下腺較少見[1]。多因結石阻塞導管，影響腺液的排出而表現為局部腫脹、疼痛、相關區域炎癥、涎腺導管膨脹[2]。在進食尤其是酸性飲食刺激下，頜下區腫脹并有脹痛感，進食后癥狀漸消失。目前多通過雙合診、X線、CT、B超等方法確診，治療方法多常用經口涎石摘除術、下頜下腺切除術，有條件者可行激光碎石術、內窺鏡涎石取出術。現回顧性分析我科治療的 96例頜下腺導管結石病例，以期為臨床診斷及治療方法的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008-01～2013-12我科96 例下頜下腺導管結石患者，其中男性為58例，女性為38例，男女比例1.53∶1。年齡<20 歲為4例(4.2%)，20-30歲為 13例(13.5%)，31-40歲為32 例(33.3%)，41-50歲為22例(22.9%)，51-60歲為15例(15.6%)，60歲以上為10例(10.4%)。

1.2 檢查方法

依據經濟的原則，分別采用下頜咬合片、B超、CT檢查方法明確結石及其部位。

1.3 治療方法

結石位于頜下腺導管口或附近(距導管口距離<3 mm)，將探子按從小到大順序自導管口探入以擴張導管，將結石自導管口取出；對位于下頜第二磨牙以前的結石且腺體功能存在者行導管切開取石術，術后輔以催唾劑，促進唾液分泌以及腺體功能的恢復；對結石位于頜下腺內、導管后部或腺體功能差者，行下頜下腺切除術[3]。

2 結果

2.1 結石部位

發生于左側者為52例，發生于右側者為44例。參考文獻[4]的方法結石所在部位分為：前牙區12例(12.5%)，前磨牙區18例(18.8%)，磨牙區29例(30.2%)，磨牙區后37例(38.5%)。

2.2 檢查效率

96例下頜下腺導管結石患者中，62例(64.58%)依據下頜咬合片確診，62例中56例(58.33%)通過雙合診可捫及結石；11例(11.46%)依據CT確診；23例(23.26%)依據B超確診。

2.3 治療效果

96例患者中有8例結石位于頜下腺導管口或附近，器械輔助下自導管口取出；48例行導管切開取石術，術后輔以催唾劑，有3例因反復頜下區腫脹不適行下頜下腺切除術；40例行下頜下腺切除術，術后無面神經下頜緣支、舌神經及舌下神經損傷發生。

3 討論

3.1 頜下腺導管結石形成的原因

涎石病多發于頜下腺，這與頜下腺導管解剖、涎液流速減慢、pH值改變、脫水、口腔中食物、細菌或異物落入導管等有關[5]。頜下腺大部分位于頜下三角內，位置較低，其導管較長，彎曲行向前上，開口于口底舌系帶兩側的舌下肉阜處。分泌的涎液逆重力方向由后下行向前上經導管口排出，容易在導管內淤滯；頜下腺導管開口較大，異物較容易進入，涎液中的礦物質可以異物為核心沉積；頜下腺涎液較黏稠，黏蛋白含量高，在涎液淤滯的情況下容易沉積形成結石[6,7]。Zheng等[8]研究認為頜下腺腺門區盆樣結構與頜下腺導管結石的形成關系密切，解剖結構的異常可以促進涎石的形成。頜下腺腺門區盆樣結構減緩了唾液的流速，導致無機物質的沉積。當有黏液栓或異物存在時，便會以其為核心形成結石[9]。涎石主要由磷酸鈣組成，還包括少量的碳酸鹽、鎂、鉀、氨等[10]。涎石可以每年1-1.5 mm的速度增大[1]，對長度大于15 mm或重量超過1 g的結石稱為巨大涎石[11]。涎石在導管后部發生的機率比在導管前部要大[4]，本研究中的結石發生部位也體現了這一點。

3.2 頜下腺導管結石的診斷

頜下腺導管結石的診斷方法有口底雙合診、影像學及涎腺內窺鏡等診斷方法。口底雙合診是簡單且常用的基本方法，一手自頜下區將頜下腺推向口底，另一手的食指自后向前沿導管進行觸診。對于位于導管前部的結石，雙合診的診斷準確率較高，而對于導管后部及腺體內的結石，雙合診不易確診。X線是常用的影像學檢查方法，通常行口底咬合片檢查，對于礦化程度高的結石，X線顯影明確，對于礦化程度低的結石，X線可不顯影，有一定的假陰性[6]。CT和MRI可以發現結石，但相對費用高，臨床不易推廣。劉繼延等[7]研究顯示，頜下腺導管結石位于前部的占40%，結石相對較小；頜下腺導管結石位于后部的比例為52.5%，結石相對較大，近腺門處的結石最大。認為頜下腺導管結石多發于導管后部，超聲診斷的準確率高，可為涎石病的診斷及手術治療提供重要的依據。但是，小于 2 mm的結石可能因不能產生聲學影像而導致誤診。涎腺內窺鏡可以直接顯示涎腺導管管腔、結石、異物及息肉，并可以和治療手段相結合達到更好的效果[11]。在本研究中，雙合診的結石可及率為58.33%，應用下頜咬合片占到64.58%，CT占到11.46%，B超占到23.26%。這表明雙合診是基礎的診斷方法，X線檢查最常使用且效率高，B超是比CT較多使用的較為經濟的有效的檢查方法。

3.3 頜下腺導管結石的治療

涎腺導管結石治療原則是：去除結石，恢復正常涎腺分泌功能。治療方法有：經口涎石摘除術(transoral sialolithotomy)、內窺鏡涎石取出術(interventional sialoendoscopy)、體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、激光碎石術、下頜下腺切除術。內窺鏡涎石取出術創傷小，將小口徑內鏡導入導管及腺體，可以直接顯像導管系統，其不僅僅用于診斷，還用于阻塞性涎腺疾病的治療。研究顯示單純內窺鏡涎石取出術的成功率可達到76%，聯合外科方法成功率可達到91%。結石的大小、部位、操作者的技術水平及相關技術的配合均影響著內鏡的成功使用，通常小結石(頜下腺<4 mm、腮腺<3 mm)可通過內鏡直接取出；中等大小結石(5-7 mm)需鈥激光或碎石術輔助后再行內鏡取出；大結石(>8 mm)通常需外科手術取出。內窺鏡涎石取出術并發癥少見，包括：腺體腫脹、術后管腔狹窄、結石不能取出等，并且降低了腺體的切除率，在阻塞性涎腺疾病的診斷和治療方面有較好的前景[12,13]。

內窺鏡涎石取出術會受到結石大小的限制，輔助體外震波碎石術和激光碎石術有助于取出結石以保存腺體的功能[14,15]。鈥激光已經在泌尿外科領域廣泛、安全地用于治療尿路阻塞性疾病，目前已用于震碎較大的涎石并將其去除。當激光激活、光纖頭端垂直接觸到結石表面時，鈥激光產生震動波。空化技術(cavitation technique)產生碎石效應直至將結石完全碎成小于1.5 mm易于取出的碎片，而當光纖頭端接觸到導管壁時要避免激活激光。鈥激光可以震碎直徑達14 mm的結石，并避免產生帶有銳利邊緣的碎石而損傷導管壁[16]，避免損傷涎管黏膜的理想的激光脈沖能量應調控在500-1 000 mJ[17]。可能因需要特殊設備，目前在國內有關涎石激光治療的報道較少。

在本研究中，對8例位于距導管口距離<3 mm的結石，我們在器械輔助下擴張導管后，將結石自導管口成功取出，減少了導管切開的損傷，取得了較好的效果。對位于第二磨牙前的結石按常規行導管切開取石術，通過雙合診確定導管結石的位置，于其表面口底黏膜做切口，切開結石表面導管，將結石取出并行局部沖洗，術后輔以催唾劑促進涎液排出以沖刷管腔。根據具體情況對待切口，因為導管切開取石術療效確切且導管解剖結構恢復良好，縫合切口或導管成形術對于復發及導管解剖結構恢復沒有明顯影響[18]。48例行導管切開取石術患者僅有3例因頜下區反復腫脹再次行頜下腺切除術，表明導管切開取石術簡單有效、療效確切。對位于磨牙區難操作及磨牙后區的結石，常規采用下頜下腺切除術，術中仔細操作，注意保護面神經下頜緣支、舌神經及舌下神經，可以達到避免并發癥發生的目的[19]。

總之，對于頜下腺導管結石，雙合診是基本的診斷方法，依據具體情況，按照有效、經濟的原則合理應用X線、B超、CT等檢查方法以明確診斷及確定結石部位。在不具備涎腺內窺鏡及碎石設備的情況下，對距離下頜下腺導管口近的結石，可以行經導管口結石取出術；對位于第二磨牙前的結石經雙合診明確部位后行導管切開取石術；對位于磨牙區難操作的和磨牙后區的結石，以及行導管切開取石術后腺體功能差者，仍需行下頜下腺切除術。

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Choices of diagnostic methods and treatments of submandibular gland duct stones

SHAO Yuan，ZHANG Shaoqiang△，BAI Yanxia，ZHAO Jiyuan，YAN Jinfeng，YAO Xiaobao，ZHAO Qian，LIU Lifeng*

(DepartmentofOtorhinolaryngologyandHead-NeckSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China；△Co-firstauthor;*Correspondingauthor，E-mail：LLF969@163.com)

ObjectiveTo explore the choices of diagnostic methods and treatments for submandibular gland duct stones.MethodsThe clinical data of 96 patients diagnosed as submandibular gland duct stones from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed to explore the diagnostic methods and choices of treatments.ResultsOf 96 cases, 62 cases were diagnosed according to dental occlusal radiograph, among which the stones of 56 cases were touched, 11 cases and 23 cases were confirmed by CT and ultrasonography examination respectively. The stones of 8 cases were taken out via catheter assisted with the instrument, 48 cases underwent transoral sialolithotomy, and 40 cases underwent submandibular gland resection including 3 cases combined with transoral sialolithotomy.ConclusionDouble hand palpation is the basic method in the diagnosis of submandibular gland duct stones. Dental occlusal radiograph, CT and ultrasonography should be selectively applied to confirm the diagnosis and the accurate location of the stones based on the principle of an efficient and economic way for the patients.The instrumental transcatheter discharge method, transoral sialolithotomy and submandibular gland resection should be rationally adopted for different cases when the sialoendoscopy and lithotripsy instruments are not equipped.

submandibular gland duct stones; sialolithiasis; instrumental transcatheter discharge method; transoral sialolithotomy; submandibular gland resection

邵淵，男，1976-10生，博士，副主任醫師，E-mail:shaxiaoying1976@163.com

張少強,男,1966-05生,博士,主任醫師,E-mail:entsqzhang@163.com

2016-06-21

R781.75

A

1007-6611(2016)09-0863-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.020