原發(fā)性空泡蝶鞍合并庫欣病1例報告

薛靜靜， 王　彥 ， 劉艷芳

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原　030001； *通訊作者，E-mail：wyroad@126.com)

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原發(fā)性空泡蝶鞍合并庫欣病1例報告

薛靜靜， 王彥*， 劉艷芳

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原030001；*通訊作者，E-mail：wyroad@126.com)

關(guān)鍵詞：原發(fā)性空泡蝶鞍；庫欣病；大劑量地塞米松抑制試驗

原發(fā)性空泡蝶鞍是指非外因所致的蛛網(wǎng)膜下隙疝入蝶鞍，腦脊液進入垂體窩，垂體受到擠壓，蝶鞍擴大。據(jù)尸檢資料報告，原發(fā)性空泡蝶鞍的發(fā)生率約20%[1]。原發(fā)性空泡蝶鞍多無癥狀，少數(shù)患者可以出現(xiàn)腺垂體功能減退、中樞性尿崩癥、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌功能紊亂，及頭痛和視力障礙等。庫欣綜合征是由于多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量的皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等，病死率高。庫欣病是庫欣綜合征常見的類型，約占其總患病率的60%-70%。庫欣病常見于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤或ACTH細胞增生，大約90%的垂體ACTH瘤是微腺瘤。原發(fā)性空泡蝶鞍合并庫欣病者少見，至今國外報道不足40例，國內(nèi)僅北京協(xié)和醫(yī)院劉巍等[2]報道1例。而庫欣病不被大劑量地塞米松抑制者不足10%，與上述病例不同，我院收治的這例原發(fā)性空泡蝶鞍合并庫欣病的患者還表現(xiàn)了不被大劑量地塞米松抑制的特點，本病例表現(xiàn)上述兩個特點為臨床診治帶來了困難，現(xiàn)匯報如下。

1病例報告

患者，男，31歲，2010年起逐漸出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)貌、乏力，無頭痛和視野缺損及多尿，未重視。2015年4月因雙下肢水腫就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)低血鉀，血壓增高，最高為210/120 mmHg，測皮質(zhì)醇節(jié)律紊亂，血ACTH輕度增高，考慮“庫欣綜合征”，于2015年5月7日入住我院。既往病史：“肺結(jié)核”、“腎盂結(jié)石(左側(cè))”，曾因貧血輸注濃縮紅細胞2 U。28歲生育1子。入院查血壓173/113 mmHg，滿月臉，多血質(zhì)貌，毳毛多，水牛背，向心性肥胖，全身皮膚黏膜無明顯色素沉著和瘀斑，腹部、大腿內(nèi)側(cè)可見寬大的白紋，雙下肢輕度可凹性水腫。入院后查皮質(zhì)醇節(jié)律，早上8:00 1 698 nmol/L(171-536 nmol/L)，下午4:00 1 353 nmol/L，凌晨0:00 1 280 nmol/L；ACTH 早上8:00 26.8 pmol/L(1.10-13.2 pmol/L)；24 h尿游離皮質(zhì)醇1 790.07 nmol/24 h(100-379 nmol/24 h)；小劑量地塞米松抑制試驗(1 mg過夜法)早上8:00皮質(zhì)醇1 539 nmol/L，同步ACTH 29.21 pmol/L，提示未被抑制，故確診ACTH依賴性庫欣綜合征。

進一步結(jié)合大劑量地塞米松抑制試驗早上8:00皮質(zhì)醇1 569 nmol/L，同步ACTH 30.53 pmol/L；垂體MRI平掃加增強示空蝶鞍；腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺形態(tài)飽滿，左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢局部輪廓略顯隆突。視野掃描檢查正常；24 h尿總量約2.6 L；甲狀腺功能FT3 3.19 pmol/L(3.1-6.8 pmol/L)，F(xiàn)T4 12.64(10-23 pmol/L)，TSH 5.66 μIU/ml(0.27-4.2 μIU/ml)；性激素系列PRL 784.8 μIU/ml(86-324 μIU/ml)，LH 6.35 mIU/ml(1.7-4.3 mIU/ml)，F(xiàn)SH 3.01 mIU/ml(1.5-12.4 mIU/ml)，T 7.61 nmol/L(6.68-29 nmol/L)，E2 261.2 pmol/L(28.0-156 pmol/L)；生長激素0.71 ng/ml(﹤5 ng/ml)；血肌酐129.7 μmol/L，血尿素14.92 mmol/L；血脂TC 6.06 mmol/L，LDH 3.27 mmol/L；血鉀3.1 mmol/L；血常規(guī)RBC 3.18×1012/L,Hb 88 g/L；血沉57 mm/第1小時末；糖化血紅蛋白4.36%；腫瘤系列示癌抗原125為291.3 U/ml(0-35 U/ml)；甲狀腺和甲狀旁腺彩超未見異常；胸腹部CT示：右肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀及斑片狀病灶，伴右側(cè)胸膜增厚，結(jié)核不除外，左腎盂小結(jié)石；胃腸鏡示：淺表性胃炎；骨密度T﹤-2.5SD，X線片示胸椎T5、T6椎體變扁，提示重度骨質(zhì)疏松。上述結(jié)果顯示：①大劑量地塞米松試驗不被抑制，且ACTH增高，垂體空蝶鞍，腫瘤標志物陽性，提示不除外異位ACTH綜合征的可能；②垂體功能檢測提示泌乳素水平輕度增高，推測與垂體受壓相關(guān)；③已合并皮質(zhì)醇長期增多所致全身多臟器并發(fā)癥。

因巖下竇取血受限，患者赴中國人民解放軍總醫(yī)院就診，于2015年6月行經(jīng)蝶竇垂體探查術(shù)術(shù)后病理顯示：垂體腺瘤，總大小為0.3 cm×0.3 cm×0.1 cm；免疫組化染色結(jié)果：hLH(部分+),ACTH(局灶+),PRL(局灶+),GH(-),FSH(-),TSH(-)。術(shù)后患者癥狀部分改善，術(shù)后2月于該院復(fù)查皮質(zhì)醇1 089.11 nmol/L(198.7-797.5 nmol/L)，ACTH 29.5 pmol/L(小于10.12 pmol/L)。經(jīng)雙腎上腺CT增強反復(fù)確認后，中國人民解放軍總醫(yī)院于同年12月再次行經(jīng)蝶垂體切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：(鞍區(qū))垂體細胞腺瘤，體積0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm。術(shù)后復(fù)查血ACTH和皮質(zhì)醇正常，體貌亦逐漸恢復(fù)正常。

2討論

該患者為青年男性，既往無垂體相關(guān)疾病和治療史，空泡蝶鞍考慮為原發(fā)。如前所述，于我院就診時其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均支持庫欣綜合征的診斷，由于病程至少5年以上，已經(jīng)出現(xiàn)皮質(zhì)醇長期增高所致的多臟器功能損害。其ACTH亦增高，提示為ACTH依賴性庫欣綜合征，此病的常見病因有庫欣病和異位ACTH綜合征等，通常前者ACTH正常或輕度增高，而后者ACTH增高更明顯，但二者有30%的重疊值[3]，因此鑒別還需行大劑量地塞米松抑制試驗，并尋找影像學(xué)證據(jù)。庫欣病時，90%的患者大劑量地塞米松試驗被抑制。本病例患者大劑量地塞米松試驗未被抑制，垂體示空泡蝶鞍，不能除外異位ACTH綜合征。但該患病史較長，入院后經(jīng)頸部彩超、胸腹部CT和消化道胃腸鏡檢查等均未發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，合并小細胞肺癌等腫瘤相關(guān)的異位ACTH綜合征的可能性較小。進一步鑒別還可以行巖下竇取血測ACTH濃度，以及同位素掃描(奧曲肽、MIBG、PET)等積極尋找病灶等[4]。因技術(shù)問題上述檢查均未能進行。在充分評估病情后，中國人民解放軍總醫(yī)院行經(jīng)蝶竇垂體探查術(shù)證實為垂體ACTH瘤。復(fù)習(xí)文獻，目前巖下竇取血測ACTH仍是鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征的金指標，但其對操作者要求高且存在一定的并發(fā)癥，不能常規(guī)開展。影像技術(shù)的進步可能會為患者增添福祉。李永寧等[5]經(jīng)過臨床驗證，認為MRI檢查與PET結(jié)合能夠大大提高垂體微腺瘤的檢出效率。Ikeda等[6]應(yīng)用MET-PET結(jié)合3TMRI診斷ACTH垂體微腺瘤也顯示了極高的精確度。本病例遺憾在術(shù)前未能行同位素等檢查輔助驗證。

治療上，在第一次經(jīng)蝶竇垂體切除術(shù)后，患者病情雖有改善，但皮質(zhì)醇濃度未能恢復(fù)正常。對于庫欣病的治療，垂體手術(shù)治療仍然是首選，緩解率65%-90%，5年復(fù)發(fā)率5%-10%。但因該患者左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢局部輪廓略顯隆突，不除外長期ACTH刺激致腎上腺結(jié)節(jié)性增生且有自主功能。進一步治療上是再次行垂體切除術(shù)還是行腎上腺切除術(shù)，是治療的一個難點。如果垂體瘤仍殘存，在腎上腺切除后可能會因負反饋抑制減弱促使瘤體長大；而如果腎上腺已經(jīng)存在自主功能腺瘤，則二次垂體手術(shù)將收獲甚微。經(jīng)腎上腺增強CT反復(fù)確認未看到明確的結(jié)節(jié)性病灶，中國人民解放軍總醫(yī)院在對患者和家屬充分告知后行二次經(jīng)蝶垂體切除術(shù)，術(shù)后皮質(zhì)醇和ACTH恢復(fù)正常，病情緩解。

綜上所述，庫欣綜合征的診斷復(fù)雜，該病例相對罕見，無論是診斷還是治療希望能給大家些許借鑒。

參考文獻：

[1]Busch W.Morphology of sella turcica and its relation to the pituitary gland[J].Virchows Arch,1951,320(5):437-458.

[2]劉巍,陳適,顧峰，等.原發(fā)性空泡蝶鞍多種垂體激素缺乏合并庫欣病1例報告并文獻復(fù)習(xí)[J].中國實用雜志,2013,33(7):577-579.

[3]Melmed S，Polonsky KS，Laisen PR，etal．威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)[M].11版.向紅丁,譯.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：166-269.

[4]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.庫欣綜合征專家共識(2011年)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(2):96-102.

[5]李永寧,陶蔚,任祖淵，等.18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描診斷垂體微腺瘤[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(3):131-133.

[6]Ikeda H,Abe T,Watanabe K.Usefulness of composite methionine positron emission tomography/3.0-tesla magnetic resonance imaging to detect the localization and extent of early-stage Cushing adenoma[J].J Neurosurg,2010,112(4):750-755.

作者簡介：薛靜靜，女，1989-03生，在讀碩士，E-mail：1240561704@qq.com

收稿日期：2016-05-03

中圖分類號：R584

文獻標志碼：B

文章編號：1007-6611(2016)07-0672-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.022