老年患者急性期下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管接觸性溶栓臨床治療

陳千益　王華　胡曉曼　費(fèi)哲為　歐敬民

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老年患者急性期下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管接觸性溶栓臨床治療

陳千益王華胡曉曼費(fèi)哲為歐敬民

傳統(tǒng)飲食、生活習(xí)慣改變、人口老齡化,使得老年人下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的發(fā)病率逐漸上升。許多老年人因身體功能下降常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等多種疾病,要求保守治療,其后果幾乎都會出現(xiàn)不同程度的深靜脈血栓形成后綜合征(post thrombotic syndrome,PTS),影響患者生活、生存質(zhì)量,甚至發(fā)生致命性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。系統(tǒng)性溶栓對DVT療效不理想,傳統(tǒng)手術(shù)及Fogarty導(dǎo)管取栓迅速有效,但長期觀察效果欠佳[1]。近年來導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)治療下肢DVT因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、風(fēng)險小等優(yōu)勢逐漸開展[2]。我們自2011年3月至2013年9月對無抗凝、溶栓禁忌的109例≥70歲急性期下肢DVT患者行CDT治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡≥70歲;(2) 初次發(fā)生的下肢DVT;(3) 病程≤14 d;(4) 預(yù)期生存期≥1年,出血風(fēng)險低;(5) 彩色多普勒超聲和(或)造影證實(shí)下肢DVT;(6) 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 對造影劑過敏;(2) 嚴(yán)重腎功能障礙、肝功能及凝血功能異常;(3) 活動期或近期(<3月)內(nèi)有出血史、腦卒中史;(4) 近期接受過開顱或脊柱手術(shù)、大的腹部或骨科手術(shù);(5) 合并其他惡病質(zhì),預(yù)期生存期<1年。2011年3月至2013年9月期間符合標(biāo)準(zhǔn)的共109例,其中男48例,女61例,年齡70～93歲,平均(78.6±10.3)歲。病程1～14 d,平均(4.1±2.5) d。左下肢DVT 65例,右下肢DVT 44例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)患肢腫脹、疼痛，活動受限,直立和行走時加重,深靜脈走行區(qū)深壓痛,皮溫升高,肌張力高,患肢周徑差:膝上10 cm處為(5.9±0.7) cm,膝下10 cm處為(4.3±0.6) cm。其中Homans征(+)39例,Neuhof征(+)17例。無股青腫、股白腫病例。均行彩色多普勒超聲及順行造影明確DVT診斷及血栓累及部位和范圍。其中中央型38例,混合型55例,周圍型16例。合并高血壓65例,心臟病57例、糖尿病34例,惡性腫瘤16例,腦梗死27例,慢性呼吸系統(tǒng)疾病18例,慢性肝、腎功能不全12例。

1.2治療方法

1.2.1永久性腔靜脈濾器(inferior vena caver filter,IVCF)置入:在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導(dǎo)下,采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺,經(jīng)導(dǎo)管行下腔靜脈造影,明確下腔靜脈是否通暢,有無血栓累及、阻塞;明確下腔靜脈通暢后在右腎靜脈開口下0.5～1.0 cm處置入IVCF(Trapease濾器 Cordis公司,美國)。

1.2.2溶栓導(dǎo)管置入:IVCF置入后,根據(jù)造影明確血栓部位、范圍,決定溶栓導(dǎo)管入路。中心型下肢DVT可利用健側(cè)股靜脈入路,如 “翻山”不成功,改經(jīng)患側(cè)腘靜脈、小隱靜脈或脛后靜脈入路;混合型或周圍型下肢DVT可經(jīng)小隱靜脈或脛后靜脈入路。患者取俯臥位,多普勒超聲引導(dǎo)局麻下在腘窩處穿刺患側(cè)腘靜脈置入5F導(dǎo)管鞘;在外踝與跟腱中點(diǎn)上方穿刺小隱靜脈或內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)上方穿刺脛后靜脈置入4F導(dǎo)管鞘,若不成功則縱向小切口直接切開顯露小隱靜脈或脛后靜脈。由導(dǎo)管鞘內(nèi)置入0.035英寸(1英寸=0.0254 m)導(dǎo)絲穿過血栓至其近心端,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Unifuse溶栓導(dǎo)管(Angio Dynmics公司,美國)置入,選擇合適側(cè)孔長度的溶栓導(dǎo)管(10～40 cm)使側(cè)孔均位于血栓內(nèi)并放置于血栓近心端,固定導(dǎo)管鞘及溶栓導(dǎo)管。術(shù)中快速推注10萬～20萬U尿激酶作起始量。

1.2.3術(shù)后抗凝、溶栓治療:術(shù)后溶栓導(dǎo)管接微泵以尿激酶2萬～4萬U/h持續(xù)泵入,每24～48 h造影觀察,根據(jù)溶栓效果調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置及判定是否終止溶栓治療。效果滿意予以拔除導(dǎo)管,若有殘留狹窄或合并Cockett綜合征則行腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA);如狹窄程度>50%則聯(lián)合支架置入治療。每6～8 h復(fù)查血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fb)濃度(≥1.0 g/L),如發(fā)生出血(切口滲血、尿血、咯血、牙齦出血等),減量或停藥。入院時起給予低分子肝素0.4 ml/12 h皮下注射,抗凝治療同時口服華法林2.5 mg/d,檢測血漿凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)達(dá)2.0～2.5之間后停用低分子肝素,繼續(xù)口服華法林抗凝6～12月,對有癌癥和易栓癥患者,建議長期抗凝。堅持長期穿循序減壓彈力襪,口服改善靜脈藥物,定期隨訪。

1.3療效觀察

1.3.1一般性療效觀察:統(tǒng)計患者的溶栓天數(shù),尿激酶用量及近期并發(fā)癥的發(fā)生情況,觀察下肢腫脹改善情況,測量大小腿周徑,計算患肢和健肢周徑差。

1.3.2靜脈通暢度評估[3]:將下肢靜脈分為7段:下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈。管腔完全通暢為0分、部分通暢為1分、閉塞未累及整個節(jié)段為2分、閉塞累及整個節(jié)段為3分,計算靜脈通暢率。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分)/溶栓前靜脈通暢評分。

1.3.3PTS評估:隨訪期間通過Villalta評分來確定PTS的發(fā)生率。Villalta評分[4]包括5項癥狀和6項體征,每項癥狀和體征根據(jù)輕、中、重度和無此項內(nèi)容分別評分為1、2、3和0分。根據(jù)各項分?jǐn)?shù)相加所得總分來評定PTS的嚴(yán)重程度。≥5分即可診斷為PTS,5～14分為輕/中度PTS,≥15分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍?yōu)橹囟萈TS。

2　結(jié)果

2.1置管溶栓及支架治療98例經(jīng)健側(cè)股靜脈、11例經(jīng)頸內(nèi)靜脈行IVCF置入成功,無IVCF移位及濾器內(nèi)血栓形成發(fā)生。所有患者均未發(fā)生癥狀性PE、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,11例溶栓時出現(xiàn)輕度出血,調(diào)整用藥后消失。無穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈漏發(fā)生。經(jīng)健側(cè)股靜脈置入溶栓導(dǎo)管21例,經(jīng)患側(cè)腘靜脈44例、脛后靜脈28例、小隱靜脈16例;選擇的溶栓導(dǎo)管側(cè)孔長度平均為(23.8±8.9) cm,置管溶栓時間為(5.47±2.13) d,尿激酶用量為(380±56)萬U;置管溶栓結(jié)束后單純球囊擴(kuò)張42例,聯(lián)合支架置入67例。

2.2治療后觀察及隨訪109例患者經(jīng)溶栓治療后,癥狀均得到明顯改善;治療1～2 d后患者訴患肢腫脹、疼痛減輕,3～4 d患肢腓腸肌松軟、腫脹開始消退,5～7 d患肢腫脹明顯消退或接近正常。治療前、后1周比較患肢膝上10 cm處周徑差為(5.9±1.3) cm比(1.8±0.7) cm,膝下10 cm處周徑差為(4.3±0.9) cm比(1.3±0.6) cm,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);靜脈通暢評分為(0.47±0.18)分。97例獲≥2年隨訪,平均隨訪時間為(29.6±10.2)月,治療后第6月、1年和2年復(fù)查深靜脈通暢率分別為(78.2±11.7)%、(75.4±12.1)%和(69.7±10.6)%;隨訪期間6例深靜脈血栓復(fù)發(fā),其中髂靜脈支架內(nèi)血栓復(fù)發(fā)2例,3例血栓復(fù)發(fā)為髂靜脈狹窄40%～50%,1例髂靜脈狹窄<30%的患者血栓復(fù)發(fā),均再次CDT及球囊擴(kuò)張或聯(lián)合支架置入治療成功;大部分患者無明顯不適,少數(shù)患者自覺輕、中度的皮膚瘙癢、肢體沉重感,有輕度色素沉著及肢體淺靜脈曲張。隨訪2年Villalta評分,75例<5分,5～14分22例,平均(7.6±2.1)分,未出現(xiàn)靜脈性潰瘍及>15分者。

3　討論

3.1下肢DVT形成的原因及治療選擇下肢DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者[5]。單純抗凝、系統(tǒng)溶栓不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。手術(shù)取栓或Fogarty取栓能迅速解除靜脈梗阻,療效確切,但創(chuàng)傷大、出血多,容易損傷血管內(nèi)膜以及靜脈瓣膜,而且可能殘留部分血栓[6]。DVT的診斷和治療指南(第2版)指出[1]:除出現(xiàn)股白腫、股青腫考慮即刻手術(shù)取栓外，對于全身情況較好、生存期≥1年且出血風(fēng)險較小的急性期中央型或混合型DVT患者首選CDT治療。研究表明導(dǎo)管溶栓可以快速溶解血栓,治療急性期DVT效果顯著,明顯優(yōu)于單純抗凝,損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于手術(shù)取栓[7-8];其主要并發(fā)癥為出血,CDT大出血的可能性為0～13%,小出血的可能性為0～25%;而系統(tǒng)性溶栓的出血風(fēng)險高于CDT。

3.2濾器的使用IVCF本身對下肢DVT不具有任何治療作用,但其固定于下腔靜脈血管壁上,能有效攔截直徑>3 mm的血栓栓子,從而預(yù)防PE的發(fā)生[1]。有報道在CDT治療前置入IVCF可使下肢深靜脈血栓脫落造成肺栓塞率下降至0.7%～4.0%[9];臨時性IVCF放置時間過長將無法取出,放置時間過短則有可能術(shù)后殘余血栓脫落發(fā)生PE可能。永久性濾器預(yù)防PE相對較安全,但因其攔截血栓或?yàn)V器內(nèi)繼發(fā)血栓形成可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞綜合征。李曉強(qiáng)等[9]認(rèn)為<70歲患者應(yīng)以置入臨時性濾器或可回收濾網(wǎng)為主。對于>70歲患者可考慮行CDT前放置永久性IVCF,只要堅持規(guī)范抗凝,因?yàn)V器長期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和深靜脈血栓復(fù)發(fā)等并發(fā)癥是可以避免的。

3.3置管入路選擇溶栓導(dǎo)管入路通常選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈,患側(cè)腘靜脈、脛后靜脈或小隱靜脈。有時髂總靜脈入口狹窄或完全閉塞,或者血管扭曲,“翻山”置管往往不易成功;經(jīng)腘靜脈穿刺因體位原因,增加了難度;若腘靜脈內(nèi)存在血栓,不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺置管溶栓,以避免因穿刺損傷股腘靜脈而導(dǎo)致血栓蔓延加重。脛后靜脈及小隱靜脈位置表淺,溶栓導(dǎo)管可直達(dá)髂股靜脈,能保證導(dǎo)管與血栓直接接觸,適用于各型下肢深靜脈血栓[11]。我們的體會是中心型血栓經(jīng)健側(cè)“翻山”減少創(chuàng)傷,如遇困難改行經(jīng)患側(cè)腘靜脈、脛后靜脈或小隱靜脈入路均可;對于混合型或周圍型可選擇經(jīng)患側(cè)脛后靜脈或小隱靜脈入路,位置固定,穿刺或小切口切開操作簡便,創(chuàng)傷極小。

3.4CDT治療的效果置管溶栓的原理是通過溶栓導(dǎo)管把高濃度的溶栓藥物直接注射或持續(xù)泵入到靜脈血栓形成的部位。Unifuse溶栓導(dǎo)管前端有不同長度段側(cè)孔(10～40 cm),導(dǎo)管內(nèi)有一根導(dǎo)絲內(nèi)芯起支撐作用,且能堵住導(dǎo)管頂孔,阻止溶栓藥物直接進(jìn)入血液循環(huán),使其只能從導(dǎo)管側(cè)孔流出、滲透并持續(xù)在血栓內(nèi),增加藥物與血栓的接觸時間、接觸面積。取出內(nèi)芯可經(jīng)導(dǎo)管造影觀察溶栓效果,便于調(diào)整導(dǎo)管位置,使溶栓藥物與血栓長時間、最大范圍充分接觸,局部溶栓藥物濃度達(dá)到高效,減少了藥物的用量、縮短了用藥時間,同時有利于保存瓣膜功能,減少PTS及全身出血等并發(fā)癥[6-8]。我們將尿激酶通過溶栓導(dǎo)管直接作用于血栓,溶解迅速。治療1周患者下肢疼痛、腫脹與術(shù)前比較差異顯著,溶栓時間為(5.47±2.13) d,尿激酶用量為(380±56)萬U,靜脈通暢平均評分為(0.47±0.18)分;溶栓期間僅11例溶栓時出現(xiàn)輕度出血,調(diào)整用藥后消失,真正達(dá)到了微創(chuàng)、快速有效的治療效果。隨訪2年深靜脈通暢率為(69.7±10.6)%,未出現(xiàn)靜脈性潰瘍及Villalta評分>15分者。

3.5髂靜脈狹窄的病因及處理溶栓后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈通常存在不同程度的狹窄甚至閉塞。常見原因有:(1)Cockett綜合征，即左髂靜脈受到右髂動脈和骶椎長期壓迫導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜增生管腔狹窄,靜脈血流緩慢,極易并發(fā)DVT。因此左下肢DVT的發(fā)病率較右側(cè)多3～8倍[9-10];(2)髂股靜脈移行處由于有腹股溝韌帶、股管及髂關(guān)節(jié)彎曲等因素影響,易發(fā)生狹窄、閉塞;(3)外傷或手術(shù)損傷靜脈管壁、鄰近組織臟器或占位性病灶壓迫髂股靜脈主干。本文109例患者中有Cockett綜合征18例,腹、盆腔手術(shù)史9例,盆骨、股骨骨折史7例,盆腔腫瘤無手術(shù)史者4例均為此類原因發(fā)生DVT。研究表明髂靜脈狹窄>50%時,血栓的發(fā)生率將增加>2倍[12];如果不及時處理,血栓復(fù)發(fā)的概率極高,且再通率極低。我們的做法是選擇合適的球囊充分?jǐn)U張狹窄或閉塞段血管,對易塌陷、回縮的血管腔內(nèi)置入支架,支架的直徑應(yīng)大于病變鄰近正常血管直徑2.0～3.0 mm,以保證有足夠的張力維持管腔通暢、防止支架移位;并盡量選用大網(wǎng)眼支架,以減少支架對有限開通的側(cè)支血管及正常髂股靜脈屬支的影響。

綜上所述,CDT能快速解決肢體靜脈回流障礙;微創(chuàng)、安全、高效、并發(fā)癥少、風(fēng)險小，對無抗凝、溶栓禁忌的老年人急性期下肢DVT尤為適用,值得臨床推廣。

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202150上海市,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科(陳千益,王華,費(fèi)哲為);200030上海市,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科(胡曉曼);200090上海市,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科(歐敬民)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.026

2015-04-11)