80歲以上老年胃癌患者診療分析

宣卓琦　黃建明　孫岳軍

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80歲以上老年胃癌患者診療分析

宣卓琦黃建明孫岳軍

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤,2013年中國腫瘤年報報告胃癌的發(fā)病率及死亡率均高居第2位,其中,上海和江蘇的胃癌發(fā)病率尤為突出[1]。隨著醫(yī)療水平的提高,胃癌的生存率較以前有較大的提高,其死亡率逐年下降,但由于生活水平的提高,中國逐漸進入老年化,高齡胃癌患病率呈上升趨勢,需要手術治療的老年患者也逐年增多,本文擬對我院近10年收治的41例≥80歲胃癌手術患者進行回顧性分析,以期對今后高齡患者的診斷和治療有所指導。

1　對象與方法

1.1對象2004年1月至2014年4月,我院共收治≥80歲胃癌手術患者41例,其中,男31例,女10例,年齡80～88歲,平均(81.8±3.2)歲。所有患者均經病理學確診。41例中2例于術后因并發(fā)癥死亡,其余39例均獲得隨訪。

1.2方法記錄患者臨床表現(xiàn)、癥狀、實驗室檢查、診斷及治療情況,并進行總結與回顧性分析。

2　結果

2.1臨床表現(xiàn)多數患者為非特異性臨床表現(xiàn),其中上腹部隱痛(54.1%)、飽脹不適(41%)、食欲減退(38.7%)為最主要的表現(xiàn),5例出現(xiàn)進食哽噎,2例出現(xiàn)嘔血及黑便,29%的患者出現(xiàn)明顯體質量減輕(1月內體質量減輕>5 kg)。

2.2合并癥71%的患者合并不同的疾病,其中高血壓(44%)、慢性支氣管炎(36.5%)、糖尿病(17%)為最常見伴隨疾病,肺部感染、心包積液、心房增大各有1例,此外,有部分患者合并既往腹部手術病史(7%),有1例為殘胃癌。

2.3手術及術后情況41例患者均按照胃癌根治術(D2)行手術治療,其中胃竇部24例(58.5%),賁門部9例(22%),胃體部7例(17%),1例殘胃病灶位于吻合口。腫瘤直徑>5 cm者13例(31.7%),侵犯漿膜層23例(56.1%),1例侵犯肝左葉。遠端胃癌根治術27例(65.9%),近端胃癌根治術7例(19.5%),根治性全胃切除術6例(14.6%),殘胃癌根治術1例。遠端胃癌根治術平均手術時間為137.6 min,根治性全胃切除術平均手術時間為205 min,近端胃癌根治術平均手術時間為203.8 min,遠端胃癌根治術手術時間與全胃和近端胃手術時間相比明顯縮短(P<0.05),后兩者無明顯差異(P>0.05)。術后有3例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(7.3%),其中1例出現(xiàn)吻合口瘺,保守治療后治愈出院,術后住院時間60 d。1例術后第4天出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),自動出院。1例術后出現(xiàn)腹腔出血,2次手術探查術后仍有腹腔出血,家屬放棄治療出院。有1例患者術后第9天出現(xiàn)青光眼,轉眼科手術治療后治愈出院。所有患者術后均未行化療,部分患者行中醫(yī)中藥免疫調節(jié)治療。

2.4術后病理情況41例患者均獲得術后病理,其中腺癌Ⅰ～Ⅱ級17(41.4%)例,腺癌Ⅲ級13(31.7%)例,低分化(包括未分化及印戒細胞癌)11(26.9%)例;根據侵犯深度:T1: 7(17%)例,T2:8(19.6%)例,T3:3(7.3%)例,T4: 23(56.1%)例;根據淋巴結轉移情況:N0: 17(41.5%)例,N1:7(17%)例,N2: 6(14.6%)例,N3: 11(26.9%)例;根據遠處轉移情況:有1(2.4%)例出現(xiàn)肝左葉轉移。41例的臨床分期:Ⅰ期13(31.7%)例,Ⅱ期5(12.2%)例,Ⅲ期22(53.7%)例,Ⅳ期1(2.4%)例。

2.5術后隨訪情況39例治愈出院患者均獲得隨訪,將其分為術后滿5年組(第1組)及未滿5年組(第2組)。第1組16例生存隨訪,5年生存率為62.5%;第2組25例,其中仍然存活16例,存活率為64.0%。

3　討論

3.1根據2013年第6次人口普查統(tǒng)計,中國預期壽命達74.83歲,其中女性更是達到了77.37歲,臨床醫(yī)生需要面對更多的高齡患者,以往對于≥70歲的患者,一般患方都不再考慮手術治療,而現(xiàn)在即使是≥80歲的患者,患方都有很強的手術愿望。對于這類患者,手術是否有價值,能否有效延長患者生命,提高患者生活質量,如何更好地掌控手術指征,處理好圍手術期,是臨床醫(yī)師急迫需要解決的問題。

3.2老年患者發(fā)病隱匿,本組患者中,出現(xiàn)嘔血、黑便的患者僅為2例(4.9%),進食哽噎為5例(12.2%),非特異性表現(xiàn)占82.9%,而在>80歲的高齡患者中,消瘦、進食減少這種情況又往往得不到重視,加上高齡患者畏懼胃鏡檢查,往往延誤了診斷。本組患者中,中晚期胃癌占68.3%,其中Ⅲ～Ⅳ期患者占56.1%。因此,對于臨床上有懷疑的患者,應及時完善消化道鋇透及CT等檢查,必要時完善胃鏡檢查,爭取早期診斷、早期治療。本組患者中滿5年組患者中Ⅰ、Ⅱ期患者均獲得了長期的存活時間,說明不能因為患者≥80歲而放棄積極治療,早期治療仍能延長患者生命。

3.3老年是手術的危險因素之一,但并不是手術的禁忌證,是否存在可能致命的合并疾病是臨床醫(yī)生需要關注及評估的。高齡患者對手術的耐受性低,一旦發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,容易產生多臟器功能不全[3],因此,細致的術前評估及術前準備顯得格外重要。本組患者中71%存在不同程度的合并疾病,包括肺功能減退、糖尿病、高血壓、肺氣腫等疾病。我們在患者入院后首先進行了登樓耐力試驗,由1～2名醫(yī)護人員陪同,在患者自覺體力合適的速度下登樓梯,不間斷登樓超過2層樓,并且無明顯胸悶、心悸等表現(xiàn)者登樓結束后行心電圖檢查,未見嚴重心律失常者為登樓試驗合格。凡登樓試驗不合格者,不考慮手術治療。經過登樓耐力試驗篩查后,可以行手術治療的患者完善術前檢查,對于存在高血壓及糖尿病患者,給予藥物控制,血壓控制在<(140～150)/(90～100) mmHg,空腹血糖控制在<10 mmol/L。老年患者肺功能檢查往往不能很好地完成,很多患者第一次檢查往往不合格,但很多患者是由于不會吹氣所造成的結果假陽性。對于該類患者,我們則采取了練習吹氣球的方法,術前囑咐患者練習一口氣吹氣球,練習3～5 d,一口氣能夠將氣球吹至直徑>5 cm者再次行肺功能檢查,多數患者再次肺功能檢查能達到手術要求。

本組41例患者都為限期手術,均按照胃癌根治原則行手術治療,其中1例因合并肝左葉轉移,行部分肝左葉切除。手術時間盡量縮短,本組28例患者手術時間>3 h,有2例手術時間>4 h。所有的≥80歲的胃癌手術患者,術后當天均不拔管,入ICU插管輔助呼吸,減輕患者呼吸功能負擔,1～2 d后拔管返回普通病房。術后肺部感染一旦發(fā)生,往往引起低氧血癥,繼而導致吻合口瘺和腹腔感染,后者則進一步加重肺部感染。因此,術后我們需要鼓勵和幫助患者深呼吸、咳嗽排痰,保持呼吸道通暢,適當床上翻身等活動,5 d左右鼓勵患者適當下床活動,預防肺部感染。一旦有疑似肺部感染情況出現(xiàn),早期行胸部CT檢查及痰培養(yǎng)檢查,合理地調整抗生素,可以減少肺部感染帶來的嚴重并發(fā)癥。

3.4本組患者中胃竇部腫瘤(58.5%)及賁門部腫瘤(22%)占所有病人的80.5%,和其他報道相似[4]。術后消化道重建方式有畢Ⅰ式吻合術、Roux-en-Y吻合術及食管-殘胃吻合術,但我們發(fā)現(xiàn)近端胃癌根治術后病人殘胃食管反流比較嚴重,甚至影響患者生活質量,因此,即使是賁門癌,我們近年來更傾向于行根治性全胃切除術(Roux-en-Y吻合術)。

老年患者一般都不主張行輔助化療,本組患者均未行化療,有34%的患者術后口服中藥調理。從本組的術后隨訪情況來看,手術的效果是令人滿意的。由于老年患者代謝緩慢、增生不旺盛,即使是有較多淋巴結轉移的患者仍可以獲得較長的生存時間,有3例Ⅲ期的患者獲得了>5年的生存時間,7例Ⅰ～Ⅱ期的患者均獲得了長期存活的時間。對于≥80歲的胃癌患者,我們應該通過多學科聯(lián)合術前系統(tǒng)評估，確定治療和并發(fā)癥的防治方案。早期診斷,合理評估,積極治療,仍然可以有效延長患者的生命。

[1]陳萬青.中國腫瘤登記年報[M]. 北京:軍事醫(yī)學出版社,2013:3-10.

[2]魯葆春,任培土. 登樓梯耐力試驗在術前評估80歲以上膽道病人心肺功能的作用[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志 2010,16(4):426-429.

[3]賈建光，張立功，喻大軍,等.高齡胃癌患者的臨床特點及圍手術期處理[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2013,38(5):528-530.

[4]王洪波,宋素貞,周成軍,等.青年胃癌與老年胃癌臨床、內鏡、病理特點分析[J].山東大學學報:醫(yī)學版,2009,47(10):83.

214400江蘇省無錫市，東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院胃腸外科(宣卓琦，黃建明) ；病理科(孫岳軍)

R 735.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.029

2015-03-20)