糖尿病的外科治療

張強，夏亞斌

（皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001）

糖尿病的外科治療

張強，夏亞斌*

（皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001）

隨著醫學研究發展，糖尿病的治療已經不僅僅限于內科藥物治療，外科手術成為一種新的治療手段，2011年國際糖尿病聯盟正式推薦代謝外科手術可作為肥胖癥合并2型糖尿病的治療方法。

糖尿病；減重手術；外科治療

糖尿病在2010年全球成人發病率為6.4%，約2.85億人口，預計到2030年這一數據將增加到7.7%，約4.39億成人。2030年發達國家成人糖尿病患病人數較2010年增加69%，而發展中國家也將增加20%［1］。糖尿病已經成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一。糖尿病的治療迫在眉睫，而對于糖尿病的治療國際糖尿病聯盟最早提出了5個要點，分別為：醫學營養治療、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的長期穩定，也不能從根本上阻止糖尿病的各種并發癥的發生、發展。患者迫切需要一種良好控制糖尿病及其并發癥的治療方法。外科手術正成為一種新的治療手段，其中代謝外科手術可成為肥胖癥合并糖尿病的治療方法。

1　減重代謝外科手術成為糖尿病治療的重要手段

1980年，Pories等行胃旁路手術治療肥胖癥時發現，合并2型糖尿病（T2DM）的患者術后血糖迅速恢復正常，甚至部分患者可不再服用降糖藥物。2004年Ferchak等通過系統性回顧研究發現，合并T2DM的肥胖患者在接受胃旁路術后9年，有71%的患者不需要藥物降糖并能保持血糖正常，明顯高于非手術組，且延緩了糖耐量受損患者發展為糖尿病患者，以及糖尿病相關并發癥的發生率、病死率明顯降低［2］。肥胖是T2DM發生的主要危險因素之一，減重可以延遲甚至預防糖尿病前期（糖耐量受損）進展為糖尿病［3］。基于代謝外科手術對于T2DM治療的諸多益處，2009年美國糖尿病學會在T2DM治療指南中正式將此類手術列為肥胖癥合并T2DM的治療措施之一，2011年國際糖尿病聯盟正式推薦代謝外科手術可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。

2　減重代謝外科手術預防及治療糖尿病的主要機制

減重代謝手術實現體重減輕的機制，限制攝入是這類手術最重要的機制。最近一些研究報道，減重手術后腸道激素、微生物和膽汁酸的改變與持久的體重減輕和T2DM的臨床緩解有著重要聯系，當然減重手術后的體重減輕是T2DM臨床緩解的前提［4］；但是在接受手術后的部分患者中，體重顯著減輕前就已經出現了空腹血糖水平的顯著降低以及胰島素抵抗的改善，人們提出了兩種假說，即前腸假說和后腸假說。Pories等［5］提出了新的假說：糖尿病和肥胖是兩個獨立性的疾病，雖然許多糖尿病患者很胖，但也有不胖的；自身的脂肪量并非是糖尿病發展的決定性因素；胃旁路手術改善糖尿病只需要數天，該手術可以實現糖尿病的臨床緩解。Pories等［5］闡述了前腸假說并建議減肥手術應該包括十二指腸和近端空場旁路，因為攝入營養物質進入這部分腸管會引發致糖尿病的信號釋放，從而改善糖尿病狀況。后腸假說主要是食物快速達到回腸從而改變了相關胃腸道激素的分泌狀態，從而降低了血糖。有幾個重要激素與之相關聯，同胰高血糖素樣肽-1（glucagon -like peptide 1，GLP-1）具有很強的血糖依懶性胰島素屬性，可以提高胰島素的生物合成的所有步驟以及胰島素基因轉錄［6］。此外，GLP-1可以上調胰島素分泌相關細胞機制的基因水平［7］，刺激β細胞增殖等功能［8］。

兩個主要的減重手術，腹腔鏡袖狀胃切除術（lapanoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和腹腔鏡Roux-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）在手術機制上也有相似之處，兩種手術術后的PYY和GLP-1下降水平差不多，但兩者也有一定的差別，LRYGB術后空腹和餐后瘦素水平下降更明顯，只有LSG術后出現空腹和餐后胃饑餓素水平下降［9］。作為限制性減重手術代表—LSG術不僅通過減少胃的體積從而控制食物攝入量，而且會改變腸道激素，例如胃饑餓素、GLP-1、PYY、PP，從而影響能量代謝［10］。LSG術主要針對BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2且有合并癥的肥胖患者，這些肥胖患者與正常人空腹和餐后胃饑餓素、GLP-1、PYY、PP水平并無明顯差異，但術后出現明顯差異。LSG術后甲狀腺素水平也會出現改變，特別是血清TSH水平下降明顯［11］。這些改變是否就導致了體重減輕以及糖尿病緩解還需要進一步的研究數據來支持。LSG術的減重機制目前認為主要有三個因素，（1）切閉了胃底、部分胃竇等，使胃的容積變小，這樣攝入的食物就會變少；（2）LSG術后會導致一種促進食欲的激素—胃饑餓素的濃度降低；（3）LSG術后胃排空會加快［12］；LSG術后短期內使糖尿病達到臨床緩解的機制也可以用后腸假說解釋。有文獻報道，減重手術后膽汁酸的改變，會導致血清微量元素的改變，例如：血清銅、鋅、硒會降低，但是否與術后體重減輕、血糖降低有關還無定論［13］。總之，減重手術后腸道內激素水平的改變使人體的體重和血糖水平達到新的平衡，從而改善了肥胖與糖尿病等疾病，但還是需要更多的長期數據來證實或者是推翻這些機制，但無論機制如何減重代謝外科手術對于肥胖與糖尿病治療是安全有效的，這是毋庸置疑的。

3　減重代謝外科手術的主要術式

目前減重代謝外科手術的發展主要涵蓋了四個領域：（1）減重代謝外科手術安全性的不斷改進；（2）新的減重代謝外科手術術式的不斷出現；（3）減重代謝外科手術的機制；（4）減重代謝外科手術患者的選擇。近些年腹腔鏡手術的發展進一步減小了減重代謝外科手術的創傷性，相比十年前此類手術更加安全。有文獻報道現在的腹腔鏡代謝手術死亡率與腹腔鏡膽囊切除手術差不多，約為0.1%［14］。減重代謝外科手術術式有很多，2011年國際糖尿病聯盟治療T2DM的推薦術式主要有：胃旁路術 （gastric bypass surgery, GBP）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、膽胰轉流手術（duodenal-jejual bypass，BPD）、十二指腸轉位術（duodenal inversion technique，DS）和可調節胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）。SG和Roux-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是現在最主要的兩種減重代謝手術方式［15］，SG術和RYGB術術后一兩年的減重效果以及糖尿病緩解效果并無顯著差異，而RYGB術后兩年體重恢復情況較SG術嚴重，且并發癥更多［16］。2013年，加拿大醫學協會上發表過一篇文章，把LSG術和LRYGB術關于對變態肥胖和T2DM的療效做了一個隨機對照試驗，結論認為對于糖尿病的外科治療和對代謝性疾病的控制，LRYGB比LSG更加有效，LRYGB術后T2DM的臨床緩解率更高、體重減輕更明顯、低密度脂蛋白和甘油三酯降低的更多，但LSG更加安全并發癥更少。這篇文章的數據是1966年1月到2012年12月關于LSG和RYGB的所有文獻［17］。這也說明LSG和LRYGB在糖尿病緩解和減重方面的作用還具有爭議。但LSG代替LRYGB的趨勢是明顯的。LSG因其簡單、沒有植入材料、保留了正常的胃腸道連續性以及避免了吸收不良，使其成為主要的減重代謝手術，有數據顯示2008年代謝手術中開腹的占8%，而腹腔鏡占到92%［16］。目前在亞洲減重手術中LSG占50%以上［18］，這類手術在日本減重手術中的比例更高，超過70%［19］。2012年美國的社會代謝與減重手術協會將LSG作為代替RYGB治療肥胖的外科治療［20］。實際上SG術第一次被提到是在1988年Hess的一篇文章中，它只是作為十二指腸轉流手術的一部分［21］，1999年Gagner對肥胖患者實施腹腔鏡十二指腸轉流術或者是腹腔鏡膽胰轉流術的第一步就是進行LSG術，早期的LSG只是其他減重手術的一部分。其他一些新的術式例如：腹腔鏡胃大彎側折疊術（laparoscopic gastric greater curvature side plication，LGGCP）、腹腔鏡可調節胃束帶術 （laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔鏡迷你單一吻合口胃旁路術（laparoscopic single anastomosis（mini-）gastric bypass，SAGB）、單一吻合口的十二指腸回腸旁路術并袖狀胃切除術（single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADISG）等也被代謝外科所接受。當然各種術式也有不少并發癥，RYGB手術技術難度較大，也有一些術后并發癥，包括傾倒綜合征、吻合口狹窄、吻合口漏、內疝等；LSG有胃梗阻、胃擴張、切割縫合線漏及出血等并發癥；LAGB最常見的后遺癥是束帶的腐蝕。

4　減重代謝外科手術患者的選擇

減重手術對于有胰島素抵抗的患者受益最大，對于亞洲成人的T2DM患者，此類手術主要針對患者BMI＞28 kg/m2且糖化血紅蛋白＞7.5%［19］。我國的2013版減重手術指南對我國人群提出了減重手術患者的選擇：針對BMI＞40 kg/m2未合并內科疾病的患者，減重手術不會增加額外的風險，應視為適合手術的人群。BMI≥35 kg/m2且合并一項或多項嚴重肥胖相關性致死性疾病的患者，包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）、肥胖低通氣綜合征（OHS）、Pickwickian綜合征（OSA和OHS的聯合）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、假性腦瘤、胃食管反流疾病（GERD）、哮喘、靜脈淤血，嚴重的尿失禁、關節炎或嚴重影響生活質量的患者，均應接受減重手術治療。BMI在30.0～34.9 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者也應接受減重手術治療。但國內也有數據顯示，對BMI＜28 kg/m2的T2DM患者實施RYGB術后一年，72.5%的患者不需要藥物治療，25%的患者完全緩解［22］，所以對于BMI＜28 kg/m2的糖尿病患者也可實施減重代謝手術。減重手術不僅適用于成人糖尿病的治療，同樣適用于青少年。在成人減肥手術中的好處在青少年人中一樣有效，具有同樣的安全性和有效實現預期的體重控制、代謝改善和良好的生活質量。但對待青年人這部分人群應更加謹慎，還需要長期數據來建立一個標準適應證和禁忌證［23］。自1989年至1997年在中國2～6歲年齡段的兒童肥胖發病率4.2%增加到6.4%，特別是在城市地區，2～6歲年齡段的兒童肥胖率，從1.5%增加到12.6%，已經有超過八倍的增長，這也反映出全球肥胖這一疾病的嚴重程度［24］。所以對于青少年的減重代謝手術的研究也具有重大意義。減重代謝手術患者的選擇范圍是在不斷拓寬，但對于BMI較低、手術期望過高的患者，需要謹慎選擇手術。

5　糖尿病治療的未來

隨著減重代謝手術的安全性不斷提高，手術患者范圍的不斷擴大，手術術式的不斷更新，減重代謝手術不失為一種治療糖尿病的安全有效的方法。雖然隨著手術技術的不斷提高，并發癥的發生率不斷降低，但減重外科手術的普及卻很難，不僅涉及到手術技術，更涉及到手術器械，且目前掌握這些技術的大都為大型醫院。對于減重代謝手術機制的不斷研究，特別是術后激素手術的改變，人類對于代謝性疾病的認識不斷更新，最終會實現新藥物的出現，實現藥物治愈糖尿病等代謝性疾病，這是代謝外科手術研究的最終趨勢。

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（吳迪編輯）

Surgical Treatment of Diabetes

ZHANG Qiang，XIA Yabin*
（Department of Gastrointestinal Surgery，Yijishan Hospital，Wuhu 241001，China）

With the development of medical research，the treatment of diabetes has not only limited to the internal medicine medications，surgery has become a new treatment.International Dibetes Federation officially recommended that metabolic surgery can be used for the treatment of obesity combined type 2 diabetes in 2011.

diabetes；biriatric surgery；surgery

R656.6

A

1008-2344（2016）06-0486-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.021

夏亞斌（1971—），男（漢），副主任醫師，副教授，研究方向：胃腸道腫瘤和腹腔鏡外科.E-mail：77278431@qq.com

2016-04-05