臨床電子護理文書書寫常見問題及改進措施

陳仕娜，李愛梅，吳小麗，吉家鳳，許金英（解放軍第187醫(yī)院，海南 海口 571159）

臨床電子護理文書書寫常見問題及改進措施

陳仕娜，李愛梅，吳小麗，吉家鳳，許金英
（解放軍第187醫(yī)院，海南 海口 571159）

目的 探討臨床電子護理文書書寫常見問題及改進措施，提高護理文書書寫質(zhì)量。方法 隨機抽取危重、一級護理電子護理文書250份，對書寫中常見問題進行分析，按照護理文書書寫規(guī)范要求，采取各種措施進行改進。結(jié)果 護理人員對電子護理文書書寫準確率顯著提高。結(jié)論 加強相關(guān)知識的培訓，認識護理文書的重要性，嚴格按照護理文書規(guī)范要求認真書寫各類文書；提高法律意識，增強護士責任心，提高護理行為依從性，大大提升護理文書書寫質(zhì)量，減少護理工作量。

電子護理文書；常見問題；改進措施

護理記錄是病歷的重要組成部分，是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整患者治療方案的重要參考依據(jù)，尤其重要的是具有法律效應。因此，護士必須增強法律意識，認識到及時、規(guī)范書寫護理文書的重要性[1]。在各種病例書寫的方式中，電子病歷首先節(jié)約了成本，而且電子病歷的應用可以及時的更新，再次電子病歷有高度的規(guī)范性，能夠隨時的查閱相關(guān)的病例[2]。但電子病歷應用，為護理工作提供快捷同時也帶來不少問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月我科危重、一級護理病歷共250份，將常見問題進行分類、分析、總結(jié)并制定相應措施。

2 方 法

護士長、組長、質(zhì)控員每周一進行電子護理文書質(zhì)控檢查；把存在問題匯總記錄在“護理文書缺陷本”上，護士長利用晨會、周會、微信等形式進行傳達、討論，研究改進措施。現(xiàn)將常見問題及改進措施匯報如下。

2.1 常見問題

2.1.1 醫(yī)囑單常見問題（1）醫(yī)囑下達不準確；（2）臨時醫(yī)囑漏填執(zhí)行時間或填寫錯誤；（3）開具醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間相差大；（4）皮試結(jié)果漏填；（5）執(zhí)行超過24 h醫(yī)囑；（6）醫(yī)囑漏簽名、簽名潦草或代簽名。

2.1.2 體溫單常見問題（1）出入院時間填寫或格式書寫錯誤；（2）生命體征、出入量、大便次數(shù)、術(shù)后天數(shù)、體重漏填或錯填；（3）血壓錄入格式顛倒；（4）發(fā)熱患者物理降溫后體溫單未顯示，虛線未用紅筆畫。

2.1.3 護理記錄單常見問題（1）眉欄填錯或漏填，書寫格式偏差；（2）藥品名稱、劑量記錄與醫(yī)囑不符；（3）臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄時間不相符；（4）生命體征記錄錯誤或漏記錄；（5）出入量總結(jié)不準確或分類，格式書寫錯誤；（6）漏項或空行或頁碼錯誤；（7）復制、剪切較嚴重，病情記錄缺乏連慣性，動態(tài)性；（8）書寫中有錯別字、記錄描述與病情不符或未用醫(yī)學術(shù)語；（9）病情記錄醫(yī)護記錄不一致；（10）病情記錄不及時，無重點，未體現(xiàn)專科特點。

2.2 原因分析

2.2.1 專業(yè)知識方面：部分護理人員基礎知識差，工作經(jīng)驗不足，觀察病情不及時；對護理文書書寫要求規(guī)范掌握不全導致記錄不全面，醫(yī)學術(shù)語使用不規(guī)范，影響護理文書書寫的質(zhì)量。

2.2.2 電子操作原因：電腦操作不規(guī)范，過度依賴護理病歷書寫模板，復制、剪切后內(nèi)容未及時修改，造成護理記錄與患者病情不符，未能達到動態(tài)記錄患者病情變化。

2.2.3 工作量大，人力不足：護理工作量瑣碎、繁多，人員配比不足，護士把時間精力放在完成日常治療工作，沒有充足時間書寫護理記錄，檢查記錄。

2.2.4 護士責任心不強：少數(shù)護理人員缺乏責任心，對護理風險評估認知不足，缺乏慎獨精神，在平時書寫護理文書中依從性較差，過分依賴組長；沒有愛崗敬業(yè)的態(tài)度，在工作中草草了事，不能做到準確記錄[3]。

2.2.5 法律意識淡薄，自我保護意識差：部分護理人員沒有意識到護理文書的重要性，缺乏法律意識，不懂自我保護。

2.2.6 醫(yī)護缺乏有效溝通：醫(yī)護雙方未及時有效的溝通，導致醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，醫(yī)護書寫記錄內(nèi)容不一致。

2.2.7 質(zhì)量監(jiān)控力度不夠：每班醫(yī)囑查對不及時，記錄檢查不及時，未能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，或是發(fā)現(xiàn)問題，進行整改，未追蹤檢查。

2.3 改進措施

2.3.1 加強護理人員護理記錄規(guī)范化學習；完善并規(guī)范電子護理文書系統(tǒng)的應用，制定常見病種文書范文病歷，加強專科知識書寫的培訓，提高護士的書寫能力，不繼總結(jié)、歸納、完善護理文書書寫質(zhì)量標準[4]。

2.3.2 加強護理人員責任心，按規(guī)范要求書寫記錄。為預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，提高法律意識，自我保護意識。

2.3.3 增加護理人員，確保人力資源充足。加強醫(yī)護溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不致時，應找醫(yī)生核實并及時改正，避免醫(yī)護記錄不符，引起沖突。

2.3.4 加強護理質(zhì)量管理，建立并完善三級護理質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行分析討論，總結(jié)，整改并追蹤檢查。

3 結(jié) 果

護理人員對電子護理文書書寫準確率顯著提高，能夠意識護理文書的重要性，嚴格按照護理文書規(guī)范要求認真書寫各類文書，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，提高護理文書書寫質(zhì)量。

4 結(jié) 論

護理文書是指護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映了患者病情動態(tài)變化的真實情況，以是重要的法律依據(jù)[5]。因些護理記錄應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，與醫(yī)療病歷記錄內(nèi)容應相一致。提高護理人員法律意識和自我保護意識。

[1] 楊 潔.低年資護士書寫護理文書常見問題分析及對策[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,(39).

[2] 周立萍.持續(xù)質(zhì)量改進在簡化護理病歷書寫中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(36):109-110.

[3] 周 旭.探討護理文書書寫中存在的問題及解決措施[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015(37):256-256.

[4] 王 心,王 林,張日欣.質(zhì)控信本在護理文書持續(xù)質(zhì)量改進中的應用與效果評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(25):3060-3062.

[5] 陳 芳.基于移動護理概念下護理文書系統(tǒng)的建立與應用[D].濟南:山東大學,2013.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.07.156.02