出院病歷三級護(hù)理質(zhì)量控制存在的問題及對策

支煥清，陳海霞

（山西省人民醫(yī)院，山西太原 030012）

出院病歷三級護(hù)理質(zhì)量控制存在的問題及對策

支煥清，陳海霞

（山西省人民醫(yī)院，山西太原 030012）

目的：探討改進(jìn)住院病歷質(zhì)量的有效方法及規(guī)范化管理措施，提高出院病歷歸檔前的質(zhì)量。方法：對2015年5月～2016年4月的1 314份出院病歷進(jìn)行三級護(hù)理終末質(zhì)量控制。結(jié)果：檢出有缺陷的護(hù)理文書1 054份。結(jié)論：三級護(hù)理質(zhì)量控制是保障護(hù)理文書質(zhì)量的有效體系，同時(shí)也是保證出院病歷完整有效的重要環(huán)節(jié)之一。

出院病歷；三級護(hù)理質(zhì)量控制；存在的問題；對策

出院病歷是患者住院期間情況的真實(shí)反映，是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)、教、研所參考的重要資料之一，同時(shí)也是醫(yī)患糾紛不可缺少的法律證據(jù)。為了保證它的真實(shí)、有效、完整，歸檔前由護(hù)士長或高年資護(hù)士對出院病歷中與護(hù)理工作相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行終末質(zhì)量控制。山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科抽調(diào)2015年5月～2016年4月的出院病歷共1 314份，檢出缺陷病歷1 054份，缺陷率80.20%，對缺陷病歷中存在的問題進(jìn)行原因分析討論，并提出整改措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 存在的缺陷

有缺陷的1 054份護(hù)理文書中，三測單存在缺陷318份，占30.21%，血糖監(jiān)測記錄單不完整307份，占29.17%，檢查結(jié)果報(bào)告單缺失55份，占5.21%，護(hù)理病歷記錄缺陷33份，占3.13%，檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單缺失22份，占2.08%，醫(yī)患道德責(zé)任書缺如 22份，占2.08%，錯(cuò)將其他患者的報(bào)告單置入22份，占2.08%，醫(yī)囑執(zhí)行有誤22份，占2.08%，有檢查報(bào)告無醫(yī)囑22份，占2.08%，住院證缺如11份，占1.04%，患者出院記錄缺如11份，占1.04%。

2 原因分析

2.1 責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識淡薄

三測單、血糖監(jiān)測記錄單發(fā)生的錯(cuò)誤率較高，多是因護(hù)理人員工作不認(rèn)真造成錯(cuò)繪、多繪和漏繪；血糖監(jiān)測記錄單不完整則是由于護(hù)理人員沒有嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求及時(shí)監(jiān)測和記錄，有時(shí)是因?yàn)榛颊咦鰴z查不在病房錯(cuò)過了監(jiān)測時(shí)間造成空缺，有時(shí)是由于工作繁忙導(dǎo)致監(jiān)測值漏記于監(jiān)測單上。

2.2 業(yè)務(wù)素質(zhì)薄弱

部分低年資護(hù)士缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對專業(yè)知識、專科理論缺乏深刻的理解，專業(yè)技能不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足，分析和評估能力欠缺。在醫(yī)囑的處理、執(zhí)行過程中出現(xiàn)不及時(shí)、時(shí)間滯后、漏簽醫(yī)囑等現(xiàn)象；在護(hù)理病歷書寫時(shí)由于思維能力及應(yīng)變能力差，在護(hù)理記錄時(shí)出現(xiàn)語句不連貫、病情描述不清楚、醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用不恰當(dāng)、記錄滯后、漏記、頻繁涂改等不規(guī)范文書修改現(xiàn)象。

2.3 質(zhì)量控制不到位

按照醫(yī)院及科室的規(guī)定，每項(xiàng)護(hù)理工作都應(yīng)該按各級質(zhì)量控制制度執(zhí)行。但在實(shí)際工作中，由于護(hù)理工作量大、人員缺乏，護(hù)理質(zhì)控工作流于形式，沒有真正把護(hù)理工作的質(zhì)量控制落實(shí)到位。檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告缺如、夾錯(cuò)其他患者的報(bào)告單等均為工作疏漏、質(zhì)控不到位所致。

2.4 醫(yī)護(hù)溝通交流不到位、流程錯(cuò)誤

實(shí)際工作中，由于患者病情變化，醫(yī)生會修改已下達(dá)的醫(yī)囑，但由于沒有及時(shí)和當(dāng)班護(hù)士溝通就會出現(xiàn)無醫(yī)囑而有檢查結(jié)果報(bào)告的情況，這類情況往往出現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑中，如：護(hù)士簽收醫(yī)生下達(dá)的檢查醫(yī)囑后，檢查已按流程執(zhí)行。由于護(hù)士工作忙亂疏忽了醫(yī)囑的執(zhí)行，而主管醫(yī)生看到?jīng)]有執(zhí)行的醫(yī)囑，自行修改或取消已下達(dá)的醫(yī)囑，也沒有及時(shí)和當(dāng)班護(hù)士溝通交流，當(dāng)結(jié)果回報(bào)后才發(fā)現(xiàn)問題。這種情況所占比例不大，但后果較嚴(yán)重。

3 對策

3.1 加強(qiáng)法律意識的培訓(xùn)，強(qiáng)化自覺覺醒的工作理念

增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識刻不容緩，將法律意識的培訓(xùn)落到實(shí)處，經(jīng)常組織大家學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，利用實(shí)際案例進(jìn)行化導(dǎo)教育，將相關(guān)法律知識納入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，定期考核，進(jìn)一步強(qiáng)化自覺遵守法律法規(guī)的意識，培養(yǎng)高度的責(zé)任心和義務(wù)感，讓每一位護(hù)士自覺遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按照規(guī)范要求繪制三測單、書寫護(hù)理病歷，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖并及時(shí)記錄，主動對自己的工作進(jìn)行質(zhì)量評估，增強(qiáng)自覺自愿自控的理念，做到防患于未然。

3.2 加強(qiáng)規(guī)范化的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基本功和業(yè)務(wù)素質(zhì)

組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理基本技能和專科理論、專業(yè)技能的規(guī)范化培訓(xùn)。a）醫(yī)院重視并進(jìn)行規(guī)范化崗前培訓(xùn)。b）科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)對年輕護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，定期考核，使每一位護(hù)士都能熟練掌握各項(xiàng)基本技能和專業(yè)理論、專業(yè)知識。c）科室根據(jù)工作中存在的問題及時(shí)組織大家討論學(xué)習(xí)，針對常見問題，共同分析發(fā)生的原因及措施。d）針對頻繁發(fā)生的問題提交護(hù)理品管圈進(jìn)一步分析，提出整改方案。

3.3 加強(qiáng)各級質(zhì)量控制管理，認(rèn)真落實(shí)查對制度，做到獎(jiǎng)懲分明

查對制度是護(hù)理工作的核心制度，是護(hù)理質(zhì)量的重要保障［1］，在醫(yī)療護(hù)理活動過程中，其重要性不容忽視。責(zé)任護(hù)士組長應(yīng)把好護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督管理，把查對制度落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，這樣不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)患糾風(fēng)，還可以減少重復(fù)勞動，提高工作效率。嚴(yán)格執(zhí)行自查和三級質(zhì)量控制制度，可以加強(qiáng)監(jiān)管力度，做到獎(jiǎng)懲分明，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感。護(hù)士長在動態(tài)中掌握每個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問題，嚴(yán)要求、嚴(yán)把關(guān)，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行指導(dǎo)、教育，從根本上提高患者住院病歷的質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間及時(shí)有效的溝通

及時(shí)溝通不僅可以避免不必要的麻煩，提高工作效率，節(jié)省成本，還可以保證病歷的準(zhǔn)確性及完整性。即使在最繁忙時(shí)，也不可以疏忽大意，必須以患者的利益和全局觀念為重點(diǎn)。

檢出的1 054份缺陷病歷中，占百分比高的問題不是技術(shù)性錯(cuò)誤，多是由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、疏忽大意造成的。因此，強(qiáng)化法律意識刻不容緩，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制的監(jiān)管力度，進(jìn)一步加強(qiáng)理論知識及技能培訓(xùn)，激發(fā)全體護(hù)理人員的工作熱情，規(guī)范書寫護(hù)理文書，不斷完善、提高護(hù)理文書的質(zhì)量，使護(hù)理文書質(zhì)量控制管理做到全員性、規(guī)范性、真實(shí)性，并貫穿于患者的整個(gè)住院過程。終末應(yīng)由專人質(zhì)控，確保出院病歷的完整、有效及規(guī)范。

［1］ 鄧鳳英.透析室常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)管理對策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011（4）：172-173.

本文編輯：王立鈞

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1671-0126（2016）04-0071-02

支煥清，女，主管護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作