達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)2例報(bào)告

譚 今，于 濤，張曉慎，劉勝中，向 波，蔣 露，曾 菲，黃克力(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科，四川 成都 610072)

△通訊作者

達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)2例報(bào)告

譚 今，于 濤，張曉慎，劉勝中，向 波，蔣 露，曾 菲，黃克力△
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科，四川 成都 610072)

2016年1月18日和3月18日，四川省人民醫(yī)院在da Vinci Si(達(dá)芬奇)機(jī)器人系統(tǒng)(Intuitive Surgical公司)下，自主獨(dú)立完成了西南地區(qū)(云貴川渝藏)前2例全機(jī)器人心臟手術(shù)，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

病例1，男，17歲，因“活動(dòng)后心累、氣促1+年，發(fā)現(xiàn)心臟雜音4月”于2016年1月12日入院。查體：T 36.5 ℃，P 70次/分，R 14次/分，BP 126/67 mmHg，體重65 kg，身高179 cm，神志清楚，雙肺呼吸音清晰對(duì)稱無(wú)啰音，心界不大，胸骨左緣二肋間Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音，無(wú)震顫，P2稍增強(qiáng)。胸片提示肺血多。心電圖提示竇緩、電軸右偏。心臟彩超提示繼發(fā)孔中央型房缺15 mm。2016年1月18日全麻體外循環(huán)下行全機(jī)器人系統(tǒng)下房缺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間217 min，體外循環(huán)時(shí)間108 min，失血50 ml，未輸血，術(shù)后帶呼吸機(jī)180 min，第一個(gè)24小時(shí)引流量160 ml，帶胸引管41 h，術(shù)后5 d痊愈出院。隨訪5月情況良好。

病例2，女，14歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1周” 于2016年3月8日入院。查體：T36.9℃，P70次/分，R14次/分，BP 134/76 mmHg，體重96 kg，身高167 cm，神清，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心界不大，胸骨左緣二肋間Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，無(wú)震顫，P2稍增強(qiáng)。胸片提示肺血多。心電圖正常。心臟彩超提示繼發(fā)孔中央型房缺18 mm。2016年3月18日全麻體外循環(huán)下行全機(jī)器人系統(tǒng)下房缺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間223 min，體外循環(huán)時(shí)間77 min，失血40 ml，未輸血，術(shù)后帶呼吸機(jī)255 min，第一個(gè)24小時(shí)引流量90 ml，帶胸引管27 h，術(shù)后7 d痊愈出院。后因股動(dòng)脈插管切口脂肪液化再入院處理切口。隨訪3月情況良好。

手術(shù)方式 患者仰臥，常規(guī)完成心電監(jiān)護(hù)、外周靜脈、有創(chuàng)血壓、雙腔氣管插管、中心靜脈、測(cè)溫尿管、食道超聲探頭等準(zhǔn)備。右頸內(nèi)靜脈穿刺成功后肝素封管備用。左前外側(cè)胸壁和右側(cè)背部貼體外除顫電極。右側(cè)胸部抬高約30°，右上肢半垂位固定，輕度腰橋體位。手術(shù)首先在腹股溝韌帶水平作縱切口，肝素化，穿刺方式置入26～28F股靜脈和20～22Fr股動(dòng)脈插管，經(jīng)預(yù)留的頸內(nèi)靜脈穿刺處置入16Fr插管引流上腔靜脈，股靜脈接負(fù)壓引流。單肺通氣，右側(cè)四肋間乳頭外側(cè)2 cm打孔，置入Trocar作為鏡頭孔，鏡頭直視引導(dǎo)下，于右側(cè)三肋間腋前線、六肋間腋中線、五肋間鎖骨中線分別打孔作為機(jī)器人第2、3、1號(hào)操作孔，最后在鏡頭孔下方四肋間腋中線做一2.5 cm沿肋間切口，置入切口保護(hù)套，作為腔鏡器械輔助孔。將機(jī)器人系統(tǒng)從患者左側(cè)靠近，對(duì)接成功，鏡頭監(jiān)視下置入手術(shù)器械。體外循環(huán)不停跳下切開(kāi)心包，上腔靜脈套帶阻斷，切開(kāi)右房，用1號(hào)臂將心房向前胸壁方向撐開(kāi)，充分暴露缺損和右房，4/0 gore-tex線連續(xù)縫合修補(bǔ)房缺，4/0 gore-tex線縫合右房。食道超聲評(píng)估無(wú)殘余分流。輔助循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)，檢查無(wú)出血，魚(yú)精蛋白中和肝素，拔出股動(dòng)靜脈插管，縫合心包，退出機(jī)器臂，檢查各打孔和切口無(wú)出血，退出鏡頭，安置胸引管后縫合切口。

討論 自2007年高長(zhǎng)青等[1]開(kāi)展我國(guó)第一例機(jī)器人心臟手術(shù)以來(lái)，機(jī)器人心臟手術(shù)飛速發(fā)展。現(xiàn)全國(guó)裝機(jī)已經(jīng)超過(guò)50臺(tái)，能完成機(jī)器人心臟手術(shù)的醫(yī)院超過(guò)20家，已能常規(guī)完成二尖瓣置換、二尖瓣成形、三尖瓣成形、冠脈搭橋、心臟腫瘤、部分先天性心臟病矯治等手術(shù)[2，3]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機(jī)器人心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、操作更精細(xì)準(zhǔn)確、避免胸骨相關(guān)并發(fā)癥、節(jié)約用血等優(yōu)勢(shì)。即使與另一種微創(chuàng)手術(shù)——胸腔鏡相比，也有切口更小、三維圖像、過(guò)濾手部抖動(dòng)、操作精度更高、學(xué)習(xí)曲線更短等優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，機(jī)器人系統(tǒng)也有缺乏觸覺(jué)反饋、費(fèi)用高昂、安裝復(fù)雜等缺點(diǎn)。我們需嚴(yán)格把握這些適應(yīng)證，努力縮短學(xué)習(xí)曲線，提高技術(shù)精度，降低并發(fā)癥，必要時(shí)果斷“中轉(zhuǎn)”開(kāi)胸，保證患者安全和利益。機(jī)器人心臟外科一定會(huì)有廣闊的發(fā)展前景。

[1] 高長(zhǎng)青，楊明，王剛，等.全機(jī)器人不開(kāi)胸心臟手術(shù)4例[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23(1):19-21.

[2] Gao CQ，Yang M，Xiao CS，et al.Robotically assisted mitral valve replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(1):64-67.

[3] Bonatti J，Schachner T，Bonaros N，et al .Robotically assisted totally endoscopic coronary bypass surgery[J].Circulation，2011，124(12):236-244.

R654.2

D

1672-6170(2016)05-0231-01

2016-05-09；

2016-06-24)