不穩定性骨盆骨折臨床分期手術的療效分析*

陜西省人民醫院急診外科(西安 710032) 劉建敏 黨星波 李全義 袁 志

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不穩定性骨盆骨折臨床分期手術的療效分析*

陜西省人民醫院急診外科(西安 710032) 劉建敏 黨星波 李全義 袁 志△

目的：研究分析不穩定性骨盆骨折臨床分期手術的療效。方法：53例不穩定性骨盆骨折患者按 Tile分型: B1型18例，B2型9例，B3型4例，C1型12例，C2型6例，C3型4例，均合并有其它臟器不同程度的損傷；所有患者均采用臨床分期手術治療。結果:隨訪12～34個月，平均18個月，所以患者骨折均一期愈合，根據Lindahl影像學標準判斷骨折復位情況：優30例，良16例，可5例，差2例，復位優良率為86.8%；按照Majeed骨盆骨折功能評分標準：優：34例，良：15例，可：2例，差：2例，優良率：92.7%。結論:骨盆外固定在不穩定性骨盆骨折早期救治中至關重要, 二期重建選擇適當的手術時機和手術方式，均能獲得比較滿意的臨床效果。

骨盆骨折約占全身骨折損傷的3%，多由車禍、高處墜落等高能量損傷所造成，常合并有創傷失血性休克和其它臟器嚴重損傷，病死率高達10%～16%[1]。骨盆骨折患者二期骨折手術若不能很好的復位和有效固定，常遺留很多后遺癥，致殘率高，社會負擔重，一直是創傷救治的重點和難點。早期正確診斷和處置是降低病死率、傷殘率的關鍵，二期骨盆重建手術時機及手術方式的選擇對此類患者的預后至關重要。2010年1月至2015年10月，我科共收治不穩定骨盆骨折53例，采用分期手術的方法，取得了滿意的療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者共53例，其中男 38例，女15例；年齡20～62歲，平均34.8歲。致傷原因：交通事故傷40例，墜落砸傷13例。合并血流動力學不穩28例，合并有顱腦損傷4例，胸部損傷13例，腹腔損傷13例，上肢骨折9例，下肢骨折7例，尿道損傷6例，膀胱損傷3例，直腸損傷2例，陰道損傷3例。所有患者常規行骨盆正位、入口位和出口位X線攝片和螺旋CT掃描檢查。按 Tile分型[2]: B1型18例，B2型9例，B3型4例，C1型12例，C2型6例，C3型4例，受傷至入院時間為2h至33d。

2 方 法

2.1 早期救治：早期救治重點是解決血流動力學不穩定的問題，處理危及生命的合并傷和開放傷口。所有患者入院后第一時間用骨盆帶外固定穩定骨盆結構，然后給予補液、輸血等抗休克治療。本組共32例患者存在創傷失血性休克，其中16例通過骨盆帶外固定及輸血補液即達到了血流動力學的穩定，另10例急診行剖腹探查肝脾破裂修補術，2例行結腸造瘺術，4例行髂內動脈栓塞止血。合并膀胱、尿道、直腸、陰道損傷的患者均行急診修復手術。對9例Tile B2型骨折患者急診行外固定架固定手術，22例Tile C型骨折患者行骨盆帶固定加患側股骨髁上骨牽引治療，牽引重量大于等于患者體重的1/6。

2.2 二期重建：據患者全身情況綜合評估，根據骨盆骨折的不同類型制定手術方案行確定性手術，本組患者受傷至手術時間平均11.5 d(0～33 d)。Tile B 型骨折：利用前環外固定架閉合復位，經C型臂X 線機透視復位滿意后外固定架牢固固定；其中對急診外固定架固定復位欠佳的患者，二期調整外固定架再次復位滿意后作為最終固定。Tile C 型骨折：對傷后一周內手術的12例患者，行后環閉合復位骶髂螺釘固定、前環外固定架固定；對高位前環或粉碎的恥骨支骨折的7例患者，行后環閉合復位骶髂螺釘固定、前環切開復位鋼板內固定；對3例陳舊性骨折患者，前后環均切開復位鋼板內固定，先固定后環，后固定前環。

2.3 術后處理：術后行骨盆正位、出口位及入口位X線片或CT檢查，評估骨折復位滿意內固定牢靠者，術后 3～5 d 床上行關節功能鍛煉，4 周后扶拐下地非負重行走，8 周后逐漸負重行走；合并髖臼骨折者，術后 3 周在 CPM機輔助下開始關節功能鍛煉，6 周后扶拐下地非負重行走，10周后逐漸負重行走。外固定架固定的患者，在術后6～8周拆除。

2.4 評價標準：采用Lindahl影像學標準對骨折復位情況進行判定[3]。采用Majeed肢體功能恢復情況評分標準進行評分，對患者疼痛、工作恢復、站立、坐及神經損傷恢復等情況進行臨床評價[4]。

結 果

本組53例患者，隨訪時間12～34個月，平均 18個月，術后X線示所有患者骨折均一期愈合，關節功能活動良好，基本能正常行走。根據Lindahl影像學標準[3]判斷骨折復位情況：優30例，良16例，可5例，差2例，復位優良率為86.8%。按 Majeed功能評定標準[4]評分：優：34例，良：15例，可：2例，差：2例，優良率：92.7%。本組有2例患者術后效果欠佳，1例患者合并有髖臼骨折，術后髖臼周圍出現嚴重異位骨化，再次手術后關節功能恢復欠佳；另1例患者考慮醫源性腓總神經損傷，殘存足踝背伸受限。外固定架固定后釘道感染的患者有4例，經多次清創、抗感染治療后愈合良好。

討 論

20世紀80年代以前，對骨盆骨折的患者多行保守治療，很少有人對骨盆后環損傷做復位內固定手術，保守治療因骨折塊不能得到很好復位固定，而導致畸形愈合或不愈合，骨盆的生物力學結構改變，進而擠壓或牽拉受損神經，患者往往遺留有長期慢性疼痛和下肢短縮等后遺癥，致死率和致殘率均較高，嚴重影響患者的生活質量[5]。Henderson曾報道一組非手術治療不穩定骨盆骨折患者，約有50 %的患者后期出現疼痛性跛行、神經損傷恢復不良等后遺癥[6]。近年來隨著對骨盆骨折解剖及生物力學方面的深入研究，認為骨盆環穩定性主要骨盆后環結構決定，后環的恢復和重建是治療不穩定性骨盆骨折的關鍵；骨盆后環手術的開展，使骨折基本得到了解剖復位，恢復了骨盆的生物力學結構，增加了其穩定性，術后患者的疼痛明顯減輕，可盡早負重行走，致殘率明顯降低，臨床療效滿意[7]。

不穩定性骨盆骨折的救治臨床上常分兩期：早期急救和二期解剖重建。早期急救的目標主要是要解決血流動力學不穩定的問題。穩定骨盆環的結構對解決患者血流動力學不穩定的問題至關重要。骨盆帶穩定骨盆環最簡單、有效、安全的方法，它可在最短時間內達到穩定骨折縮小骨盆容積的作用，適用于各種類型的骨盆損傷。骨盆帶經股骨大轉子及恥骨聯合水平固定效果最好，且新型骨盆帶可解決對開腹手術等操作的影響的問題。對于垂直不穩定的骨盆骨折，骨盆帶固定的同時常需行患側股骨髁上骨牽引，且牽引重量大于患者體重的1/6。骨盆前環外固定架是治療后環完整的開書型損傷的最佳選擇，而對后環不完整的C型骨折的治療需慎用，因為它會對后環產生持續的張力而導致出血加重。有研究表明：對血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，應用穩定骨盆環的外固定方法后，其平均動脈壓可在20 min內回升25%，血流動力學在6 h后恢復穩定，減少輸血量。

目前，不穩定骨盆骨折二期重建手術的時機和方式仍有爭議。我們的研究認為，充分的術前準備是治療獲得滿意效果的基礎，根據患者的具體情況，手術最佳時機為傷后1周內，爭取在傷后 2周內完成，傷后2～3周手術就會比較困難，而若在傷后超過3周行切開復位手術將非常困難，軟組織攣縮瘢痕增多，骨痂形成，手術出血多、風險高。對于垂直不穩定型骨盆骨折，術前大重量的牽引部分或全部糾正垂直方向上的移位對術中復位是很重要的，手術應在傷后1周內為最佳，否則術中骨折復位難度隨時間的增加而加大。Matta曾對107例骨盆骨折患者術后的骨折復位情況進行了分析評價，結果顯示：傷后 21 d內手術的患者，70%骨折獲得極好復位；而 21 d后手術的患者，僅有 55%骨折獲得極好復位。本組有 30例患者在傷后 1周內手術，術后按Lindahl影像學標準評價，骨折均獲得極好復位。對于B型骨盆損傷患者，若外固定架復位固定2周后復查X線或CT顯示骨折復位滿意且無復位丟失，可作為的最終固定。對于C骨盆損傷患者，后環的復位堅強內固定尤為重要，通常采用切開復位鋼板內固定或閉合復位骶髂螺釘固定；前環可根據情況切開復位內固定或閉合復位外固定架固定。因此，對于不穩定骨盆骨折二期手術，只要選擇合適手術的時機和合理重建固定方案，患者都可獲得較滿意的臨床效果。

[1] Grotz MR, Allami MK, Harwood P,etal. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome[J]. Injury, 2005, 36(1): 1-13.

[2] Tile M. Pelvic ring fracture: should they be fixed[J]. Bone Joint Surg (Br), 1988, 70 (1): 1-12.

[3] Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O,etal. Failure of reduction with an external fixator in the management of pelvic ring injuries. Long-term evaluation of 110 patients[J].Bone Joint Surg(Br)， 1999, 81(6): 955-962.

[4] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures[J].Bone Joint Surg(Br), 1989, 71(2): 304-306．

[5] Tachibana T, Yokoi H, Kirita M,etal. Instability of the pelvic ring and injury severity can be predictors of death in patients with Pelvic ring fractures: a retrospective study[J]. Orthop Traumatol, 2009, 10(2): 79-82．

[6] Henderson RC. The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruption[J]. Orthop Trauma, 1989, 3(1): 41-7.

[7] 禹寶慶, 周海燕. 不穩定骨盆骨折處理的幾個關鍵問題[J]. 中華創傷雜志, 2014, 30 (1) : 12-14.

(收稿：2016-07-06)

*陜西省科學技術研究發展計劃項目(2009K17-01)

骨盆 骨折 @骨折內固定術 治療結果

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.011

△第四軍醫大學西京醫院骨二科