子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤動脈灌注后清宮治療瘢痕妊娠的臨床價值

潘春波

(江蘇省溧陽市人民醫院 婦產科, 江蘇 溧陽, 213300)

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子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤動脈灌注后清宮治療瘢痕妊娠的臨床價值

潘春波

(江蘇省溧陽市人民醫院 婦產科, 江蘇 溧陽, 213300)

子宮動脈栓塞術; 甲氨蝶呤; 瘢痕妊娠; 清宮術

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產遠期并發癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠，隨著近年來剖宮產率的增加，其臨床發病率亦呈現上升趨勢，其在治療上目前尚無統一標準，治療方法有多種，包括刮宮術、藥物治療(包括甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉)后清宮、子宮動脈栓塞后行清宮術、宮腔鏡下病灶切除、經腹及經陰道病灶切除及子宮修補等[1-2]。子宮瘢痕妊娠易致子宮破裂、胎盤植入，盲目地進行人工流產易引起大出血、子宮穿孔，及時選擇有效的治療方式至關重要[3-4]。子宮動脈栓塞術(UAE)為CSP的治療提供了更好的選擇。現將本院2008年12月—2016年7月采用UAE治療的26例CSP患者資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月—2016年7月本院收治的26例CSP患者為研究對象，所有患者年齡24～40歲, 10例為計劃內懷孕, 16例為意外懷孕，產次1～2次(其中剖宮產術均為1次)，患者均有停經史，停經時間40～60 d, 有18例伴陰道少量流血, 5例伴下腹隱痛，其余無明顯不適癥狀。診斷標準: ① 所有患者既往有剖宮產史，此次有停經史。② 實驗室檢查提示血β-HCG顯著升高。③ 經陰道超聲提示影像學依據：妊娠囊或包塊位于既往剖宮產瘢痕處或子宮前壁峽部；宮頸內及宮腔未探及妊娠囊；膀胱與包塊或妊娠囊間的子宮前壁下段肌層連續性中斷或變薄；在妊娠囊或包塊周邊可探及明顯的環狀血流信號。盆腔MRI影像學檢查MRI具有無創、組織分辨率高的優點，可作為診斷的有效補充。

瘢痕妊娠分型: CSP 分型目前主要參照Vial 等提出的分型標準，根據胚胎生長方向是向宮腔還是向肌層，將CSP 分為兩種類型: Ⅰ型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或宮腔生長，可能生長至活產，但大大增加植入部位大出血的危險; Ⅱ型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁及膀胱。

1.2 手術方法

選取I型CSP患者及Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤子宮肌層表淺患者，所有患者在清宮前先應用子宮動脈栓塞術，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，利多卡因局麻后取右側股動脈為穿刺點，置入5F動脈導管鞘，經導管鞘引入5F子宮動脈導管，分別在左右側髂內動脈和子宮動脈做DSA造影，見雙側子宮動脈明顯扭曲增粗，子宮染色明顯，無明顯造影劑滲出。應用微導管做超選擇。兩側分別注入甲氨蝶呤(MTX) 40 mg及頭孢西丁鈉1 g, 明膠海綿顆粒適量，栓塞后再次造影證實雙側子宮動脈已栓塞。退出導管及導管鞘，對右側股動脈進行壓迫止血及加壓包扎處理，對患者下肢制動24 h, 并采用抗感染、補液治療。子宮動脈栓塞成功24～48 h后在超聲引導下行清宮術，部分患者術前評估，有出現子宮破裂高風險者應用腹腔鏡下清宮。

2 結 果

本組所有CSP患者均順利完成手術，術中出血量為20～65 mL, 血HCG轉陰時間為(26±2.9) d, 平均陰道流血時間(9±1.9) d, 平均住院時間5～7 d, 術后病檢均見絨毛組織。監測雙側下肢足背動脈搏動及皮膚溫度均正常，均未發生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞有關的并發癥。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠確切的發病機制尚無定論，目前考慮與剖宮產時子宮下段瘢痕愈合不良導致子宮內膜與瘢痕之間形成微細裂口或缺損有關，再次妊娠由于底蛻膜發育不良或缺陷，滋養細胞可直接侵入此處子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入甚至穿透子宮肌層形成CSP, 由于瘢痕處肌壁薄，此處妊娠易發生大出血、子宮破裂。

自1978年Larson[5]首次報道并提出剖宮產子宮切口瘢痕妊娠(CSP)概念，據統計目前CSP的發病率達到1/2 500～1/1 800。目前診斷CSP并不是臨床難題，治療的目標為終止妊娠，去除病灶，保障患者安全。由于患者為年輕女性，保留患者的生育功能和月經正常來潮是臨床治療中需要考慮的重要問題。

甲氨蝶呤(MTX)是一種有效的葉酸拮抗劑，通過抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸，從而抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，使絨毛變性壞死至胚胎死亡，妊娠滋養細胞對MTX具有較高的敏感性[7-10]。目前婦產科臨床上主要用于異位妊娠的保守治療和妊娠滋養細胞治療的化療。子宮的血液供應絕大部分來源于子宮動脈，故子宮動脈栓塞能阻斷子宮大部分血流。用于CSP患者緊急情況下的止血或者清宮術前的血流阻斷。在子宮動脈栓塞術的同時予MTX藥物灌注明顯提高局部藥物濃度，提高對胚胎組織的滅活率，更利于胚胎壞死，減少藥物副作用[11-12]。

子宮動脈栓塞術一般不會引起嚴重的并發癥，但極少部分患者會出現血栓、穿刺部位皮下出血或血腫。為防止術后并發癥發生，術后協助患者平臥24 h, 沙袋壓迫穿刺點6～8 h, 觀察有無滲血及皮下血腫，術后密切觀察雙下肢遠端血運情況，注意足背動脈的搏動、肢體遠端顏色、溫度、感覺[13-14]。雙側子宮動脈栓塞術不會造成子宮的缺血壞死，術后并發癥也有全身乏力，發熱、疼痛等，一般給予解熱鎮痛劑輔助治療后, 1周內都能緩解直至消失。子宮動脈栓塞后在監護下清宮是目前治療CSP安全有效的方法，術中出血少，能保留生育功能，具有創傷小、住院時間短、不良反應輕等優點。在治療CSP的同時，還要積極預防CSP發生，首要方法是減少無指征剖宮產。那對于有指征剖宮產患者，縫合技術可能影響子宮愈合和瘢痕缺陷形成，目前建議雙層連續縫合子宮切口。

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2016-08-25

R 714.22

A

1672-2353(2016)23-109-02

10.7619/jcmp.201623036