風險預警機制在四肢非轉移性骨腫瘤患者的效果分析

吳愛萍, 張子鳳

(南京醫科大學附屬第一醫院 骨科, 江蘇南京, 210029)

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風險預警機制在四肢非轉移性骨腫瘤患者的效果分析

吳愛萍, 張子鳳

(南京醫科大學附屬第一醫院 骨科, 江蘇南京, 210029)

目的 觀察四肢非轉移性骨腫瘤患者病理性骨折風險評估及分級預防體系的臨床應用效果。方法 選取四肢非轉移性骨腫瘤患者96例，其中實施常規護理的為常規組(n=29), 進行風險評估及分級預防并根據評估結果實施相應護理的為干預組(n=67), 觀察2組患者的病理性骨折發生率情況。結果 常規組的病理性骨折發生率為10.71%, 干預組的病理性骨折發生率為1.50%, 差異有統計學意義(P<0.05)。結論 病理性骨折風險評估及分級預防體系可有效降低四肢非轉移性骨腫瘤患者的病理性骨折發生率。

病理性骨折; 風險評估; 分級預防; 四肢非轉移性骨腫瘤

在骨質疏松、骨髓炎、骨腫瘤等骨骼病變基礎上出現的骨折，稱為病理性骨折[1]。骨的原發性或轉移性骨腫瘤，約10%可能發生病理性骨折，特別是溶骨性的原發性或轉移性骨腫瘤易發生病理性骨折[2]。轉移性骨腫瘤多為溶骨性破壞，一旦骨皮質破壞至一定程度后，病理性骨折在所難免，難以預防控制[3]。而對于住院期間患者非自發性病理性骨折，通過護理干預，預防是可行的，也是必要的[4]。本科自2014年1月—2015年8月對四肢非轉移性骨腫瘤患者采取病理性骨折風險評估和分級預防管理體系進行護理干預，降低了病理性骨折的發生率，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據Mirels病理性骨折危險因素評估表[5], 對本科2014年1月—2015年8月的四肢非轉移性骨腫瘤患者進行評分，其中Mirels≥7分者，骨折風險率≥4%共96例為研究對象。其中2014年1—7月患者29例作為常規組，實施常規護理。2014年8月—2015年8月患者67例為干預組，按風險評估及分級預防要求實施護理。常規組男17例，女12例，平均年齡(42.5±16.99)歲。身高(172.2±10.68)cm, 體質量(121.5±38.92)kg。干預組男39例，女28例，平均年齡(41.8±17.53)歲。身高(169.6±11.34)cm, 體質量(119.8±41.15)kg。2組患者的性別、年齡、身高、體重經比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 經影像學檢查及活檢確診為四肢非轉移性骨腫瘤; ②患者意識清楚可正常溝通，均行保肢手術; ③ 患者簽署知情同意書。排除標準: ① 伴有精神類疾病患者; ② 嚴重心、腎、肝等疾病且合并高血壓、糖尿病者; ③ 意識不清、溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 預警機制的建立：根據Mirels病理性骨折危險因素評估表，對新入院四肢骨腫瘤患者進行評估，評分內容根據腫瘤部位、疼痛程度、病變性質、病變大小進行評分。評估標準：腫瘤部位上肢、下肢、轉子周圍分別為1、2、3分；疼痛輕微、中等、疼痛影響功能分別為1、2、3分；病變性質成骨性、混合型、溶骨性分別為1、2、3分；病變大小<病骨直徑1/3、病骨直徑1/3～2/3、>病骨直徑2/3分別為1、2、3分。評分分值與骨折風險率的相關性: 7分=4%、8分=15%、9分=33%、10分=100%。所有住院四肢非轉移性骨腫瘤患者，活檢后或病情變化時進行動態評估。Mirels危險因素得分≥7分時，建立本科設計的預防病理性骨折護理記錄單，向患者做好安全宣教，患者或家屬在記錄單上簽名。

1.2.2 病理性骨折分級預防: Mirels評分7～8分為低危風險，啟動Ⅲ級預防，告知患者和家屬其上肢病理性骨折風險一般，床頭插上Ⅲ級預防病理性骨折風險的標識(藍色)，外出檢查時帶上“有病理性骨折風險，請多關照”的安全提示牌，若為上肢骨腫瘤患者可下床活動，但不能做提水瓶、移床、搬凳等負重動作，下肢腫瘤患者從事一般輕的活動，患者不負重，下床需家屬挽扶。(Mirels評分=9分為中危風險，啟動Ⅱ級預防，執行預防病理性骨折長期醫囑，床頭插上Ⅱ級預防病理性骨折風險的標識(橙色)，告知患者及家屬其病理性骨折風險較大，平時盡量臥床，外出檢查時帶安全提示牌，活動時要有保護措施，搬動要輕柔，下床活動時需有家屬在旁保護。Mirels評分≥10為高危風險，啟動Ⅰ級預防，執行預防病理性骨折長期醫囑，床頭插上Ⅰ級預防病理性骨折風險的標識(紅色)，告知患者及家屬其病理性骨折風險高，絕對臥床，搬運時平托患肢，或用“過床易”轉移，外出檢查時帶安全提示牌，下肢臨時石膏或支具固定，協助其在床上完成日常生活，指導患者功能鍛煉，預防潛在的護理并發癥，對不執行醫囑患者在護理記錄單上簽字?？剖页闪L險預警管理小組，護士長總負責, 3名核心成員為組長。在科室開展同質化培訓，加強提高病區護士對病理性骨折危險防范意識，認識到對四肢非轉移性骨腫瘤病理性骨折風險分級預防的重要性。做好患者和家屬對病理性骨折疾病知識宣教。檢查骨腫瘤患者病理性骨折風險分級預防和護理落實情況。護士長每月進行總結，發現問題及時處理。

1.2.3 病理性骨折應急預案：在沒有誘因的情況下突然疼痛或擅自下床后出現疼痛突然增加者，懷疑自發性病理性骨折時立即啟動“病理性骨折應急預案”。預案步驟: ① 患者應立即到床邊，醫護人員了解疼痛原因及部位，評估傷情，包括患者一般情況、意識，測量呼吸、脈率、患肢活動、功能、腫脹、畸形及有無神經損傷癥狀，注意保護患肢，妥善固定，明確骨折部位前，勿隨意搬動。② 立即匯報醫生，配合檢查，明確骨折部位，配合醫生處理拍片。③ 及時通知家屬，做好家屬的溝通與安撫工作，同時做好患者心理護理，安慰患者，保持患者情緒穩定。④ 觀察病情做好記錄：觀察患者意識、情緒，生命體征、疼痛及患肢情況，加強安全指導。⑤ 做好交接班。⑥ 科室召開安全分析會，分析原因，制定安全防范措施。

1.2.4 體系管理：護理質量管理小組中有安全小組成員，并專項負責。定期進行防病理性骨折相關知識培訓。每月在護士長工作小結中記錄病理性骨折發生情況。護理質量管理小組每月總結分析各類病理性骨折情況，提出改進措施。

1.3 統計學方法

使用SPSS17.0軟件包，對計量資料采用方差分析，對計數資料采用矯正χ2檢驗進行統計學分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

常規組病理性骨折4例，未發生骨折25例，病理性骨折發生率10.71%。干預組病理性骨折1例，未發生骨折66例，病理性骨折發生率1.50%。干預組患者病理性骨折發生率明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 結 論

3.1 缺乏病理性骨折風險分級標識的危害

病理性骨折風險的患者，主管醫生只是醫囑“預防病理性骨折”，但是無風險分級，醫護沒達成強制預防手段，醫生不下醫囑護士一般不會主動去干預。而責任護士對于病理性骨折風險防范相對意識薄弱，臨床上沒有對四肢非轉移性骨腫瘤病理性骨折風險進行分級預防或未認識到分級預防的重要性，缺乏病理性骨折風險分級標識，護士在交接班時無直觀感性認識，有時宣教不到位。所以，建立病理性骨折危險因素評估及分級預防管理體系是非常必要的[6]。

3.2 風險預警的必要性

風險預警是通過數據輸入進行定量分析、通過相關指標權重以及閾值限定對風險進行定性評價與分析，最后發出警示信號的過程[7]。實踐證明，風險預警管理體系能夠降低多種護理風險，是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式[8-13]。病理性骨折風險評估和分級預防管理體系提高了護士對高危患者的警惕性，降低了潛在的護理風險因素[14]。護士、家屬、患者3個層次的教育、預防措施為防止病理性骨折提供了保障。本院實施后，病理性骨折的發生率由10.71%降為1.01%, 減輕了患者不必要的痛苦，保障了住院患者安全，同時有助于維護良好的醫患關系。在該體系實施過程中，部分患者依從性和執行性不強，仍有不遵囑而自行活動的情況，甚至導致骨折。研究[15]表明，患者依從性與患者的文化程度、家庭收入、就醫期望值、疼痛評分和陪護人員對疾病的認識以及對醫護人員臨床工作認可度等因素有關，個體化的依從性考量若加入本體系中，可能取得更好的效果。

因此，病理性骨折風險因素評估及分級預防管理體系的實施有效降低了四肢非轉移性骨腫瘤患者的病理性骨折發生率。同時，該體系要求護士注重細節管理，細節管理增強了護士的風險意識，做到有預見的護理[16-18]。此外，該體系提高了護士的業務素質，實現了護理質量持續改進，值得臨床推廣應用。

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Effect of risk precaution system in the limbs of patients with non-metastatic bone tumors

WU Aiping, ZHANG Zifeng

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To observe the effect of pathologic fractures risk scoring system combined with graded precaution system in the limbs of patients with non-metastatic bone tumors. Methods A total of 96 patients with non-metastatic bone tumors were selected. Patients with routine nursing were in control group (n=29) and the others with pathologic fractures score and graded precaution nursing were in the intervention group (n=67). The morbidity of pathologic fractures in these two groups were recorded and analyzed.Results The morbidity of pathologic fractures was 10.71% in control group and 1.50% in the intervention group, and the difference was significant (P<0.05). Conclusion Pathologic fractures risk scoring system combined with graded precaution system can reduce the morbidity of pathologic fractures of the patients with non-metastatic bone tumors.

pathologic fracture; pathologic fractures risk scoring system; graded precaution; non-metastatic bone tumors if limbs

2016-06-05

張子鳳

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-087-03

10.7619/jcmp.201622027