急性左心功能衰竭患者的急救及護(hù)理體會(huì)

邱 艷（盱眙縣人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 211700）

急性左心功能衰竭患者的急救及護(hù)理體會(huì)

邱 艷
（盱眙縣人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 211700）

目的 總結(jié)急性左心衰竭患者的急救經(jīng)驗(yàn)和探討其護(hù)理體會(huì)。方法 選取2014年1月～2014年12月我院收治的急性左心衰竭患者12例作為研究對(duì)象，搶救時(shí)使患者處于半臥位或端坐位，四肢交換加壓，吸氧，嗎啡鎮(zhèn)痛，開(kāi)放靜脈通道，使用血管活性藥物，必要時(shí)輔以呼吸機(jī)等措施。結(jié)果 20～30 min內(nèi)癥狀明顯改善患者10例，病情趨于穩(wěn)定，隨后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科進(jìn)一步治療，死亡患者2例。結(jié)論 及時(shí)的綜合急救措施和個(gè)性化的護(hù)理方案可使急性左心衰竭患者獲益。

急性左心衰；急救；護(hù)理體會(huì)

急性左心功能衰竭是由于各種原因所致的左心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇升高，最終造成肺淤血，肺水腫以及外周組織灌注不足的心源性休克的一種綜合征[1]。臨床起病急，病情兇險(xiǎn)，需要及時(shí)處理。本文通過(guò)回顧性分析12例急性左心衰竭患者的臨床資料，總結(jié)急救經(jīng)驗(yàn)并探討其護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2014年12月我院收治的急性左心衰竭患者12例作為研究對(duì)象，所有患者均以突然發(fā)生的呼吸困難就診，入院時(shí)患者呼吸急促，渾身大汗，端坐位，兩肺聽(tīng)診均可聞及濕羅音。其中男6例，女6例。年齡43～85歲，平均年齡62歲。

1.2 方法

1.2.1 一般處理：使患者處于半臥位或端坐位，雙腿下垂，使用四肢交換加壓；吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧），使患者血氧飽和度保持在＞95%；必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。開(kāi)放靜脈通道，保持其通暢；避免飽餐，嚴(yán)格限制進(jìn)水量和靜脈輸液速度。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并積極去除誘因及治療原發(fā)疾病。急診的處理和干預(yù)不應(yīng)該僅限于急性心衰的治療，還應(yīng)該積極地處理原發(fā)疾病及伴隨疾病如高血壓，糖尿病，慢性肺部疾病及腎臟疾病[2]。

1.2.2 藥物治療：無(wú)阿片受體阻斷劑藥物禁忌癥者應(yīng)使用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)靜，嗎啡2.5～5.0 mg靜注或皮下注射或肌肉注射，哌替啶則50～100 mg肌肉注射。使用氨茶堿0.25 g加入5%葡萄糖250 mL稀釋后靜脈滴注舒張支氣管（不宜用于由冠心病引起的心衰患者以及伴有心律失常的患者）。使用利尿劑降低左心前負(fù)荷，先靜脈注射呋塞米20～40 mg，之后以5～40 mg/h靜滴維持，6 h總劑量≤80 mg，可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑；血管擴(kuò)張藥可應(yīng)用于急性心衰的早期，主要是硝酸酯類(lèi)藥物及硝普鈉，硝酸甘油20 ug加入生理鹽水50 mL靜脈泵入，起始劑量5～10 ug/min，最大劑量100～200 ug/min，對(duì)于嚴(yán)重心衰，可使用硝普鈉從最小劑量10 ug/min靜滴；ACEI類(lèi)藥物用于急性心衰尚存在一些爭(zhēng)議；如伴有低血壓及心輸出量降低，可使用正性肌力的藥物如洋地黃類(lèi)及多巴胺，一般應(yīng)用毛花甙C 0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射或多巴胺250～500 ug/min靜脈滴注，使用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)一定要排除洋地黃類(lèi)藥物使用禁忌癥[2]。

1.2.3 機(jī)械通氣：搶救過(guò)程中，脈氧逐漸下降，意識(shí)不清患者5例，立即給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸患者1例，模式SIMV，潮氣量400～500 mL，呼吸頻率12～20次/min，氧濃度50%左右。另外3名患者意識(shí)模糊，使用美國(guó)偉康無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)口/鼻面罩進(jìn)行雙水平正壓通氣（BIPAP）選擇自主呼吸定時(shí)模式（s/t）。根據(jù)患者的情況，調(diào)節(jié)吸氣壓力（iPAP）和呼氣壓力（EPAP），呼吸頻率（BPM）及潮氣量（VT），并專(zhuān)人護(hù)理，觀察呼吸機(jī)的療效。待患者生命體征正常，病情平穩(wěn)，符合脫機(jī)指征時(shí)予以脫機(jī)，給與鼻導(dǎo)管吸氧。患者家屬拒絕使用呼吸機(jī)輔助呼吸，患者死亡患者1例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 體位

對(duì)于急診入院的左心衰竭患者，應(yīng)立即使其處于半臥位或端坐體位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)于緩解癥狀有積極的作用，除此之外還可以使用四肢交換加壓的方法。

2.2 氧療

同時(shí)，應(yīng)給予患者6～8 L/min高流量鼻導(dǎo)管氧氣或面罩加壓給氧，緩解其缺氧癥狀，濕化瓶?jī)?nèi)加入20～30%的乙醇濕化，有利于降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善肺泡通氣。必要時(shí)給予機(jī)械通氣，保證血氧濃度＞95%。使用呼吸機(jī)期間，要做好氣道的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防VAP的發(fā)生，及時(shí)觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果。對(duì)于呼吸道分泌物較多的患者可對(duì)其進(jìn)行吸痰，動(dòng)作要輕柔，避免誘發(fā)其病情加重。

2.3 密切觀察病情變化

急性左心衰患者的病情十分兇險(xiǎn)，心電監(jiān)護(hù)儀的使用尤為關(guān)鍵，在使用期間，應(yīng)15～30 min觀察患者的生命體征及病情變化，切忌因一時(shí)的疏忽導(dǎo)致對(duì)患者病情的把控不足。除此之外，還應(yīng)觀察患者的一般狀況，精神狀況，皮膚溫度及顏色，準(zhǔn)確記錄患者出入量及每小時(shí)尿量。

2.4 用藥護(hù)理

積極建立靜脈通道。由于此類(lèi)患者需要反復(fù)多次給藥，為保證輸液的安全性，我們常規(guī)使用微量泵靜脈滴注藥物。輸液時(shí)應(yīng)控制輸液速度，防止因輸液過(guò)快而加重心衰的癥狀。此外，由于急性左心衰患者易煩躁不安，所以對(duì)靜脈通道的管理尤為重要，應(yīng)防止其滑脫。給藥時(shí)應(yīng)快速核對(duì)，在爭(zhēng)分奪秒的同時(shí)不出現(xiàn)錯(cuò)誤。

對(duì)于夜間急診室出現(xiàn)的緊急情況，可積極地先進(jìn)行上述的處理，然后再匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行藥物治療。此過(guò)程應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，不應(yīng)延誤時(shí)間，并且合理的統(tǒng)籌時(shí)間，使治療效果發(fā)揮到最大限度。急診護(hù)士對(duì)于各種藥物的適應(yīng)癥和治療效果應(yīng)有一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)于病情的判斷要準(zhǔn)確。對(duì)于使用不同藥物后觀察患者病情的側(cè)重點(diǎn)有所不同。如使用呋塞米利尿后，應(yīng)觀察患者的尿量，準(zhǔn)確記錄，并監(jiān)測(cè)血鉀濃度，因?yàn)轳壤騽┮讓?dǎo)致低血鉀，患者會(huì)出現(xiàn)乏力，腹脹，心電圖改變。使用洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)注意洋地黃中毒，使用擴(kuò)張血管類(lèi)藥物應(yīng)注意低血壓的發(fā)生，尤其是硝普鈉應(yīng)用時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，使用硝普鈉應(yīng)注意避光。如果出現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)積極匯報(bào)醫(yī)生，給予及時(shí)處理。

2.5 心理護(hù)理

由于起病較急，病情較重，患者都會(huì)有強(qiáng)烈的恐慌，精神緊張，而由此帶來(lái)的交感神經(jīng)興奮，可進(jìn)一步加重左心衰的癥狀，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)的怪圈。如何疏導(dǎo)患者的心理，取得患者的信任就顯得尤為重要。在急救的同時(shí)，急診護(hù)士應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的知識(shí)取得患者的信任，消除患者的疑慮。除此之外，應(yīng)主動(dòng)安慰患者，給予感情支持，讓其明白疾病的可治性，燃起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 飲食護(hù)理

患者住院期間應(yīng)給與低鹽清淡易消化富營(yíng)養(yǎng)無(wú)刺激飲食，少量多餐，每餐不宜過(guò)飽，限制鈉鹽的攝入，食鹽攝入量＜5 g/d為宜。并且要限制含鈉高的食物，如腌或熏制品等。

3 討 論

所有患者中經(jīng)過(guò)積極的搶救與護(hù)理病情趨于穩(wěn)定，后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科進(jìn)行后續(xù)治療，病情好轉(zhuǎn)出院患者10例。另外2例，病情趨于穩(wěn)定后2天突發(fā)呼吸心跳驟停搶救無(wú)效死亡患者1例。因家屬拒絕使用呼吸機(jī)輔助呼吸，放棄治療，死亡患者1例。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2): 98-122.

[2] Welsh J D, Heiser R M, Schooler M P, et al. Characteristics and treatment of patients with heart failure in the emergency department[J]. J Emerg Nurs,2002,28(2):126-131.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

本文編輯：王 琦

R473.5

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ISSN.2096-2479.2016.07.042.02