關節鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘骨折16例

陜西省人民醫院骨科病院(西安710068)

易 智 劉時璋 史紀元 姬 樂 凌 鳴

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關節鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘骨折16例

陜西省人民醫院骨科病院(西安710068)

易 智 劉時璋 史紀元 姬 樂 凌 鳴

目的:探討關節鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折的手術療效。方法:收集脛骨髁間棘撕脫骨折患者16例，采用關節鏡下骨折復位，愛惜邦縫線經脛骨結節內側骨道穿入，于前交叉韌帶止點圍繞脛骨髁間棘撕脫骨折塊交叉捆扎固定。術后進行隨訪觀察，判定骨折愈合情況、并發癥發生情況及膝關節Lysholm評分。結果:隨訪病例16例，隨訪時間6～22個月，平均12.3個月。所有患者骨折全部愈合，膝關節無不穩癥狀，術后參照Lysholm評分90～100分，平均95.2分。結論:關節鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折具有手術創傷小，固定牢固，愈合良好，避免再次取內固定物手術損傷，并可早期功能鍛練。

脛骨髁間棘撕脫骨折是前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷的一個類型，約占前交叉韌帶損傷的14%，而前交叉韌帶是膝關節主要的向前穩定性結構[1]，其損傷后患者會出現膝關節不穩并逐漸出現膝關節疼痛、打軟、關節交鎖、股四頭肌萎縮、創傷性關節炎等癥狀。隨著戶外運動和健身的增多，該骨折的發生率有逐漸升高的趨勢，對于Meyers和MeKeever分型及Zaricznyj 分型主張進行手術治療的是II 、III型的骨折，常用的方法有縫線、螺釘、鋼絲、帶線錨釘，后者手術損傷較大，且需再次行手術取內固定物，或遺留金屬物在體內。筆者自2010年1月至2013年12月采用關節鏡下骨折復位，愛惜邦縫線固定治療該類損傷16例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組脛骨髁間棘撕脫骨折16例，男10例，女6例，年齡17～45歲，平均32.8歲；新鮮骨折10例，陳舊骨折6例；臨床表現為關節腫痛，積血和膝活動受限，ADT試驗陽性，Lachman征陽性。傷后至手術時間7～65 d，平均23 d。按照Meyers-Mckeever脛骨髁間棘骨折分型方法, II型6例，III型8例，Ⅳ型2例。7例合并內側半月板損傷，3例合并內側副韌帶損傷。鏡下見:16例均符合脛骨髁間棘撕脫骨折，前交叉韌帶呈松弛狀。

2 手術方法 采用全麻或連續硬膜外麻醉，手術中使用下肢止血帶。患膝平臥位，屈膝80°大腿及足底托架制動，按關節鏡常規膝內下外下入路置入關節鏡及手術器械。首先進行常規膝關節腔探查清理，用刨削器清理髕上囊，關節內髁間窩的積血、積液及增生滑膜等組織，了解關節腔內骨折情況，明確是否有合并損傷。處理合并傷后，清除骨折端嵌入組織并使斷面新鮮化，在脛骨結節內側行縱行小切口，長約1～2 cm，分離組織達脛骨骨面。鏡下用探鉤將撕脫骨塊復位，經內側入路置入前交叉韌帶重建止點定位器，用直徑2 mm克氏針在定位器的輔助下從脛骨結節內側向脛骨髁間棘韌帶止點內側近骨折處的骨面鉆入前后兩骨道，兩骨道關節外口相距約1 cm，將一根5號愛惜邦縫線經硬膜外針外鞘送入內側較后側骨道關節面出口，使用肩關節鏡Penetrating Grasper過線器將縫線從前交叉韌帶后方穿出，繞過前交叉韌帶前方后，使用肩關節Spectrum Ⅱ 縫合鉤將線從內前側骨道穿出。同法，經內側入路置入前交叉韌帶重建止點定位器，用直徑2 mm克氏針在定位器的輔助下從脛骨結節內側向脛骨髁間前棘韌帶止點外側近骨折處的骨面鉆入前后兩骨道，兩骨道關節外口相距約1cm，在脛骨結節內側處避開之前的兩個骨道開口，將第二根5號愛惜邦縫線經硬膜外針外鞘送入外側較后側骨道關節面出口，使用肩關節鏡Penetrating Grasper過線器將縫線從前交叉韌帶后方穿出，繞過前交叉韌帶前方后，使用肩關節Spectrum Ⅱ 縫合鉤將線從外前側骨道穿出。逐漸拉緊四個線頭，鏡下觀察骨折塊帶前交叉韌帶止點逐漸復位，在脛骨結節內側面分別打結固定。鏡下再次觀察骨折塊穩定性，前交叉韌帶張力情況及屈伸膝關節復位的前交叉韌帶止點是否撞擊髁間窩。關節腔放置引流管，關閉切口，加壓包扎術區，支具外固定。

3 術后處理 術后行患肢制動、冰敷，術后24h內撥除引流管。術后1周內每日打開支具行主動伸屈膝活動3～5次，角度0°～45°，床上進行患肢股四頭肌主動鍛煉。術后2～5周開始在支具保護下平地扶拐非負重活動，6～12周逐漸去除支具進行部分負重活動，直至完全負重活動。

結 果

16例獲隨訪，術后隨訪時間6～22個月，平均12.3個月。手術切口均為Ⅰ期愈合,未出現術區感染、小腿骨筋膜室綜合征、下肢血栓、膝關節活動受限等。住院時間7～14 d，平均10 d,X線片檢查,骨折復位滿意,愈合良好。膝關節Lachman和ADT試驗無異常，關節活動度良好。術后參照Lysholm評分90～100 分,平均95.2分。

討 論

膝前交叉韌帶(ACL)是膝關節重要的前向穩定結構，其損傷后患者會出現膝關節不穩并逐漸出現膝關節疼痛、打軟、關節交鎖、股四頭肌萎縮、創傷性關節炎等癥狀。脛骨髁間棘骨折的分型目前多采用Meyers-Mckeever分型及Zaricanyi分型，此分型主要明確骨折塊的移位情況，對于Ⅰ型骨折大部分醫生主張保守治療，Ⅱ型骨折治療方案有所分歧，保守及手術觀點各占一半左右[2]。考慮到膝關節經過的旋轉伸屈暴力作用是一個比較復雜的過程，骨折塊間隙可能嵌入周圍組織或半月板，但是影像學資料對此顯示不佳。本組病例Ⅱ型患者經手術治療過程中，經關節鏡探查清理關節腔時發現，2例出現內側半月板前角、1例出現周圍滑膜組織嵌入骨折塊縫隙，如不處理，會使復位不滿意或骨折愈合不良，影響康復后膝關節正常功能發揮，故筆者認為Ⅱ型骨折應像III型骨折一樣手術治療。

由于運動醫學的迅猛發展，開放手術治療此類骨折因創傷較大而逐漸被淘汰，在關節鏡下行脛骨髁間棘撕脫骨折復位內固定手術材料和方法很多，例如絲線(可吸收或不可吸收)、鋼絲、螺釘(空心或可吸收)、帶線錨釘等，各有優缺點。鋼絲固定比較穩定，但容易切割骨塊和韌帶，鋼絲的硬度增加手術操作難度，對關節內壞境造成一定影響，需二次手術取出[3]。可吸收螺釘因材質的問題，直徑較大，強度及把持力較低，斷釘較多[4]。螺釘常應用在較大的骨折塊上，較小的或粉碎的骨折塊不適合使用，需要再次手術取出內固定物，增加患者經濟負擔和痛苦。帶線錨釘可進行三點固定，較為牢固，但遺留金屬在體內，且價格昂貴，對骨質要求高，骨質疏松患者有脫釘拔出的現象[5]。愛惜邦縫線是人工合成多股編織縫線，5號線有較好的強度和較弱的剛度，足以勝任骨折的固定，對骨折的愈合壞境無不良影響[6]。對較小的或粉碎的骨折塊依然可以穩定固定。

結合肩關節鏡手術肩袖縫合的經驗及器械，考慮到以前鋼絲和絲線固定骨塊使用的兩點固定方法[7]，對固定位置選擇點要求較高，且容易出現骨塊抬頭或后仰的現象，在關節活動時會產生微動，影響愈合。本方法采用雙線四骨道，利用交叉韌帶定位器精確定位，絲線的韌性降低手術操作難度，雙線交叉擠壓固定可利用四個骨道點及纏繞前交叉韌帶止點的交叉擠壓縫線形成一個雙V形左右交叉形的網狀固定面，將骨折塊牢固固定，增加了內固定物對骨折塊的施壓面積，防止骨折塊因受力不均而出現的抬頭或后仰的現象及膝關節活動時出現的微動，避免了切割韌帶及骨塊，給骨折愈合提供了良好的穩定性[8]。本手術費用低，不需二次手術，減輕了病患的痛苦、費用，避免了再次手術風險。缺點是學習曲線長，要具有較高的膝肩關節鏡手術技術，需要膝交叉韌帶重建器械和肩關節鏡器械來配合完成手術。

[1] Gregory A.Arthroscopic Suture Bridge Fixation of Tibial Intercondylar Eminence Fractures[J]. Arthroscopy Techniques,2013,2(4)：315-318.

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[3] 史福東,左金增,劉仕杰,等.關節鏡微創治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折[J].中國地方病防治雜志,2014，29(1)：150-151．

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(收稿：2016-03-20)

脛骨 骨折 骨折固定術，內 關節鏡檢查

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.029