眼科醫護耦合性差錯常見原因分析及對策

劉 洋，王曉莉，薛利利

眼科醫護耦合性差錯常見原因分析及對策

劉 洋，王曉莉，薛利利

醫護耦合性差錯；醫囑質量；缺陷

醫囑質量是護理質量中至關重要的一環，護理差錯分醫囑無關性差錯與醫囑相關性差錯，前者是由護士因素所致的差錯，后者是醫囑本身不完善、有缺陷卻被執行而致的差錯，這類差錯與醫師、護士都有關?？梢姸咧g存在著耦合性，這類差錯發生是醫療缺陷在先，護理差錯在后，為醫護耦合性差錯［1］。筆者通過對2011年—2014年所在科室發生的醫護耦合性差錯案例進行分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 案例52例，為2011年1月—2014年12月筆者所在科發生并核實的醫護耦合性差錯。其中不良事件0級為12例，不良事件1級3例，其余缺陷均在護士處理醫囑時及時發現并更正。

1.2 方法 采用回顧性調查方法，統計分析護理差錯發生的原因和相關預防措施等。

2 原因分析

2.1 醫囑質量缺陷 現行醫院工作制度要求除了極少數操作外，幾乎一切護理活動都開始于醫囑。醫囑處理全部通過電腦下達，一個錯誤的醫囑往往導致醫護耦合性差錯，不能夠引導出正確的護理效果。（1）藥物劑量錯誤。醫師下達醫囑選擇劑量時常按他記憶中的數字下達，而后面的單位常常被忽視，例如：藥物劑量8 mg誤下成8 g或2個單位誤下為20個單位，醫囑取1支滴眼藥卻誤下為10支滴眼藥。（2）藥物名稱相近導致下達錯誤。電腦醫囑有F9聯想功能，藥名相差一個字，作用卻相差千里，例如：氧氟沙星滴眼藥和氧氟沙星滴耳藥。（3）眼別下達錯誤。電子模板醫囑中一般常規為右眼，如患者是左眼患病忘記更改會導致眼別錯誤。（4）下達患者錯誤。例如：12床張三和2床張四為同一個醫師主管，12床張三預手術需備皮，醫師卻誤下在了2床張四醫囑上。（5）出現藥物配伍禁忌。醫師不太熟悉臨床新的藥物，在疏于查核情況下發生。例如：某藥物只能加入葡萄糖中，醫囑卻是加入生理鹽水中。（6）過敏藥物仍下達。例如：患者有青霉素過敏史，卻下達青霉素類藥物靜脈滴注等。（7）給藥途徑錯誤。例如：肌肉注射的下成靜脈推注，納肛的卻下成口服等之類。

2.2 護士被動執行和盲目依從 我國護理人才與時代發展的要求及國際公認的護士職業標準存在著明顯差距，表現在知識陳舊、結構不合理、自我更新能力不足［2］。在醫囑的處理上也存在以下幾個方面的不足：（1）大多數臨床帶教老師都比較注重學生基本操作技能的訓練，偏重于基礎護理、臨床常見病等。醫囑處理的班次要經歷比其他班次更久的帶教時間；（2）低年資護士臨床綜合技能較低，由于醫囑處理關系到患者的治療和護理安全，涉及的知識較多，如電腦操作、藥物知識、疾病知識等，管理者為保證醫囑的處理質量，減少差錯事故，經常會安排工作經驗豐富的護士處理醫囑。低年資的護士常常是夜班主力軍，單獨值班時常常對處理醫囑比較抵觸，缺乏信心，這也是差錯發生的薄弱環節；（3）眼科患者常在同一次住院期間左右眼分別實施手術，圍手術期間醫囑更改比較頻繁，左眼右眼常交替治療。如果不能全面了解患者的治療過程，與醫師溝通不到位。這就必然導致護士對患者病情掌握不全面，整體護理不到位［3］。

2.3 法律意識淡薄 現眼科護士成分年輕，3年資以下護士占67%，都是在院校畢業后直接進入醫院工作，沒有一定的社會經驗，思想比較單純，想法也比較單一，普遍存在法律知識缺乏，維權意識不強，自我保護意識低下等問題。

2.4 醫院管理方面 近年來，護理部及科室已形成一套相對完善成熟的三年規范化培訓系統，由專人負責按計劃實施進行不間斷的考試、檢查、培訓等；相對于護理的規范化培訓，針對醫師方面，尤其低年資醫師的類似培訓與考核相對匱乏，有待進一步加強。

3 對策

醫護耦合性差錯的特點：（1）單向制約性。醫師不下達醫囑，護士就不能輕易對患者采取治療措施。（2）風險共擔性。醫師扮演的是指令發出者，而護士扮演的是終端執行者，因此錯誤的醫囑不僅醫師要擔責任，護士也無法推脫。（3）利益均占性。是指醫師所開醫囑有誤，被護士發現并及時向醫師反饋，避免了差錯，也就是護士在避免自身出錯的同時，也消除了醫師的差錯［4］。根據以上特點，應該在源頭就做好防范，從以下幾個方面進行改進。

3.1 醫師方面

3.1.1 加強培訓 筆者自2006年來院工作共經歷了三次大的計算機醫囑系統更改，每一次全新的系統都會增加一些功能，變得更完善更復雜。制定下達醫囑的具體可操作性強的規范和流程，并定期進行培訓考核。加強新醫師的上崗前及三年內崗位規范化培訓。

3.1.2 建立健全獎懲機制 建立健全醫護相互監督和獎懲機制，建立醫療質控小組，醫院健全醫療三級質控系統，加強對醫囑的審查監督機制，及時檢查及反饋并組織分析討論。

3.1.3 強化責任意識 加強法律法規知識培訓，強調責任意識，醫師應該具備高度的責任心和嚴謹的工作態度，從源頭根本做對，減少與防范差錯事故的發生。

3.1.4 切實落實醫療不良事件上報制度 主動報告不良事件，實行全院資源共享，減少與警醒錯誤問題，找出隱患，健全分析與改進制度。

3.1.5 管理層面意識的改變 不要每次只要出現問題就單純從護士方面查找原因，應該醫護共同參與，共同討論與分析，借鑒與檢討，優化流程完善機制，減少不良事件的發生率。

3.2 護士方面

3.2.1 加強理論知識學習 醫囑處理需要各方面綜合能力，只有知識全面，才能發現醫囑中存在的問題，而不是單純的保存、校對和執行。

3.2.2 加強帶教與優化流程 加強新護士醫囑處理方面的帶教，形成一系列成熟完善的醫囑處理帶教流程，全面分析可能出現的種種問題。

3.2.3 加強整體護理落實 護士要全面、及時、連續掌握患者的病情，加強與醫師的溝通，遇有疑問時一定要及時溝通請教。

3.2.4 嚴格落實三查七對制度 結合眼科特點，注意核查患者的醫囑與診斷、病情、眼別等是否完全符合。執行手術及有創診療時讓患者或家屬陳述其姓名和手術部位，以確?；颊?、手術部位、術式正確無誤。

3.2.5 加強法律知識學習 護理安全與法律法規有著密切的關系，強調醫囑下達錯誤不僅僅是醫師的責任，醫護配合是防止醫護耦合性差錯的重要環節。

3.2.6 規范管理 依據科室患者數量、護理質量、工作量等合理安排班次，辦公班相對固定，注重新老帶教、能力強弱合理搭配。

綜上所述，如何防止護理差錯一直是護理管理者積極探討的問題。從護理教科書和各種護理雜志所刊載的有關護理差錯的文章看，內容多是從護士自身因素進行分析，如責任心不強、粗心大意等，而與醫療有關的因素卻罕有涉及。在護理質量管理鏈上，醫囑質量是影響護理質量的重要的第一環。只有從醫師、護士兩方面采取措施，才能提高醫囑質量，從而進一步提高護理質量。

［1］黃 梅.醫護耦合性差錯原因分析及其防范措施的研究［J］.全科護理，2014，12（27）：2580－2581.

［2］李雪莉，余永貴，殷 翠.適應21世紀護理專業人才培養模式改革的探索［J］.解放軍護理雜志，2005，22（6）：76－78.

［3］盛冬娟.醫護耦合性差錯原因分析及其防范措施［J］.護士進修雜志，2013，28（2）：171－172.

［4］王浣沙.醫護耦合性差錯的研究進展與展望［J］.中華現代護理雜志，2009，15（36）：3837－3842.

［2016－03－20收稿，2016－04－16修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.09.033

250031山東濟南，濟南軍區總醫院眼科（劉洋，王曉莉，薛利利）