《2015年英國皇家婦產(chǎn)學(xué)院前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南(第2版)》解讀

任　梅，楊海瀾

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原　030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原　030001)

《2015年英國皇家婦產(chǎn)學(xué)院前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南(第2版)》解讀

任梅1，楊海瀾2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001)

前次剖宮產(chǎn);剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩;擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)

關(guān)于如何定義可接受的剖宮產(chǎn)、怎樣達到最理想的孕產(chǎn)婦及嬰兒預(yù)后仍然存在爭議，英國2012～2013年總剖宮產(chǎn)率為25.5%，主要是急診剖宮產(chǎn)(14.8%)，而選擇性剖宮產(chǎn)為10.7%。有一個共識就是，對于大多數(shù)前一次為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦而言，計劃性剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC，vaginal birth after previous caesarean delivery)是臨床一個安全的選擇。2015年英國皇家婦產(chǎn)學(xué)院前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南原則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)提出對選擇VBAC或者擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS，elective repeat caesarean section)的孕婦產(chǎn)前產(chǎn)時的管理。現(xiàn)將對本指南的內(nèi)容進行簡要解讀。

1　產(chǎn)前保健

為促進最佳分娩方案的實現(xiàn)，推薦在產(chǎn)前咨詢、共同決策和文件簽署時實行一個VBAC對ERCS檢查詳單或臨床護理路徑。產(chǎn)前保健計劃應(yīng)該遵循被英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署(NICE)推薦的產(chǎn)前保健指南［1］，NICE路徑也可以用于指導(dǎo)制定恰當?shù)呐R床護理路徑。在大多數(shù)情況下，如果沒有計劃性VBAC的禁忌證，對于分娩方式的咨詢應(yīng)由一位產(chǎn)科醫(yī)師小組成員執(zhí)行，時間應(yīng)在孕中期超聲檢查后不久。一位產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該記錄以下任何一個情形:孕婦有禁忌證，需排除VBAC;孕婦對分娩方式不確定;孕婦明確要求ERCS;孕婦要求引產(chǎn)(例如超過孕41+0周)或者確診了妊娠并發(fā)癥(例如子癇前期、臀先露、胎兒生長受限、巨大兒)。

在初次咨詢之后，一些更復(fù)雜的病例或許需要更多的檢查。大多數(shù)情況下，關(guān)于生產(chǎn)方式的決定應(yīng)該在孕36+0周被最終確定。擁有規(guī)整可循的患者信息記錄，需要列出的要點包括VBAC成功的可能性，可能會促進前次剖宮產(chǎn)后孕婦關(guān)于生產(chǎn)方式的知情情況及決策過程。

2　VBAC

2.1哪種女性最適合實行計劃性VBAC?

計劃性VBAC適合于大多數(shù)有過孕37+0周頭先露或曾有過一次下段剖宮產(chǎn)的孕婦，無論有無陰道分娩史。有一個被循證系統(tǒng)評價和臨床指南［2］支持的共識是，對于大多數(shù)曾有過一次下段剖宮產(chǎn)的孕婦來說，計劃性VBAC是一種安全且恰當?shù)姆置浞绞健Ｈ欢仡櫦韧钠蕦m產(chǎn)記錄以及現(xiàn)孕史被推薦用于鑒別VBAC的禁忌證。

2.2VBAC的禁忌證有哪些?

計劃性VBAC禁用于有過子宮破裂史或者古典式剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕的婦女，以及有陰道分娩絕對禁忌證的婦女，無論有無瘢痕(例如重度前置胎盤)。對于有復(fù)雜子宮瘢痕的婦女，應(yīng)該小心謹慎，應(yīng)由資深產(chǎn)科醫(yī)師視不同的前次剖宮產(chǎn)手術(shù)詳情而進行個體化的決定。有以下危險因素的婦女施用VBAC的結(jié)果被認為會增加產(chǎn)婦和/或圍產(chǎn)期結(jié)局不良的風險:既往子宮破裂;既往古典式剖宮產(chǎn)術(shù)的女性;既往子宮手術(shù);前置胎盤等。

2.3兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)的女性可以實行計劃性VBAC嗎?

曾有過兩次或兩次以上子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的女性也許可以在向一位資深產(chǎn)科醫(yī)師咨詢后進行VBAC。咨詢內(nèi)容應(yīng)包括子宮破裂和產(chǎn)婦患病率的風險，以及個人成功實行VBAC的可能性(例如考慮到曾經(jīng)陰道分娩成功史)。分娩應(yīng)在一個擁有適當專業(yè)知識的中心進行，此中心應(yīng)可以施行緊急手術(shù)分娩。總的來說，有過兩次剖宮產(chǎn)史的女性施行 VBAC的成功率(62%～75%)與有過一次剖宮產(chǎn)的女性的成功率相近。值得注意的是，在有過兩次剖宮產(chǎn)史的女性中超過一半曾有過一次陰道分娩史，40%曾有過一次VBAC。因此，當由這些數(shù)據(jù)用于推斷沒有陰道分娩史的女性時，應(yīng)當謹慎。

一個系統(tǒng)性綜述建議:對于曾有過兩次剖宮產(chǎn)史的女性在考慮 VBAC時，應(yīng)向其告知成功率(71.1%)，子宮破裂率(1.36%)以及堪比再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦患病率。相較于曾有過一次剖宮產(chǎn)史的孕婦，有過兩次剖宮產(chǎn)史的女性施行VBAC后的子宮切除率(56/10 000比19/10 000)和輸血率(1.99%比1.21%)增高。因此，如果一名女性被一名資深產(chǎn)科醫(yī)師充分告知了風險增高，并采取了全面的個體化的風險和以前剖宮產(chǎn)的性質(zhì)的分析，那么曾有過兩次或兩次以上子宮下段剖宮產(chǎn)的女性或許會支持計劃性VBAC。

尋求多次(例如3次或更多)未來懷孕的女性應(yīng)該被告知選擇ERCS可能會將她們暴露于更大的與再次ERCS相關(guān)的未來妊娠的手術(shù)風險(尤其是前置胎盤、胎盤植入、子宮切除)之中。因此更應(yīng)該考慮嘗試VBAC。

2.4哪些因素與女性子宮破裂的風險增加相關(guān)

應(yīng)對有導(dǎo)致子宮破裂風險增加的因素的女性進行關(guān)于VBAC適用性的個體化評估。潛在增加子宮破裂風險的因素包括分娩間隔短(距上次分娩短于12個月)、過期妊娠、孕婦年齡大于等于40歲、肥胖、產(chǎn)前Bishop評分低、巨大兒、超聲檢查子宮下段肌層厚度減小。一個最近的涉及3 176名患者的回顧性研究評估了分娩間隔短的女性施行VBAC的安全性。這項研究得出結(jié)論:短的分娩間隔(少于12個月)并不是子宮破裂和孕產(chǎn)婦死亡的危險因素，但它是早產(chǎn)的危險因素。要證實這種方法的安全性還需要進一步數(shù)據(jù)。

在產(chǎn)前咨詢中，如何整合這些知識仍有不確定性。因此，這些危險因素的存在并不是VBAC的禁忌。然而，在決策過程中也許會考慮這些因素，尤其是在考慮引產(chǎn)或開展VBAC分娩時。

一個最近的Meta分析認為在產(chǎn)前為實行VBAC的有過一次剖宮產(chǎn)的婦女測定子宮下段(LUS)厚度，可以用于預(yù)測子宮缺陷(疤痕裂隙或破裂)的發(fā)生。根據(jù)這項研究，子宮肌層厚度(最小厚度在子宮瘢痕的基礎(chǔ)上覆蓋了羊膜腔)介于2.1～4.0 mm之間，為VBAC過程中子宮缺陷的發(fā)生提供了一個強的陰性預(yù)測值。反之，介于0.6～2.0 mm之間的子宮肌層厚度為子宮缺陷的發(fā)生提供了一個強的陽性預(yù)測值。但是，這項研究并不能確定一個適用于臨床實踐的理想子宮下段厚度截止值。此Meta分析支持為了預(yù)測施行VBAC的女性子宮缺陷的可能性，使用產(chǎn)前子宮下段厚度測量。然而，其臨床適用性仍需要未來的觀察性研究使用一個標準化的測量方法進行評估。

3　產(chǎn)前咨詢

3.1產(chǎn)前咨詢的總體目標是什么?

理想情況下，應(yīng)個體化討論女性的醫(yī)療環(huán)境，考慮她個人VBAC成功的機會以及未來的生育選擇。產(chǎn)前咨詢過程應(yīng)被記錄在病歷里。在可能的情況下，為了產(chǎn)前咨詢的目的并在這條指導(dǎo)原則下，來自孕37+0～42+0周的女性的結(jié)果應(yīng)被使用。因為多達10%計劃ERCS的女性會在孕39+0周前開始分娩，所以如果分娩發(fā)生在預(yù)產(chǎn)期之前，討論并記錄一個分娩計劃是一種很好的做法。

臨床試驗顯示，決策輔助手段、詳細的患者信息記錄和包含這些信息的VBAC核查表，可能通過降低決策沖突、提高知識水平、提高滿意度和增加做了一個明智選擇的感覺來促進決策過程。

3.2孕39+0周計劃性VBAC相較于ERCS的風險和好處是什么?

孕婦應(yīng)意識到成功的VBAC的并發(fā)癥最少，因此在選擇分娩方式時應(yīng)認真考慮VBAC成功或失敗的可能性;在試行VBAC時發(fā)生不良后果的最大風險會導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn);計劃性VBAC與大約1/200(0.5%)子宮破裂的風險有關(guān);與VBAC分娩相關(guān)的圍產(chǎn)期死亡的絕對風險極為低下，與未分娩女性的分娩風險相差無幾;ERCS與未來懷孕時的前置胎盤和/或胎盤植入的風險，以及盆腔粘連并發(fā)未來盆腔骨盆手術(shù)的風險小幅增加相關(guān);ERCS圍產(chǎn)期死亡的風險極為低下，但是當在孕39+0周前執(zhí)行ERCS時，新生兒呼吸道發(fā)病率小幅增加;術(shù)前使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素可以減少呼吸道發(fā)病率。

孕39+0周之后的計劃性VBAC和ERCA的母胎風險:

計劃性VBAC孕婦不良結(jié)局包括:子宮破裂;子宮切除和其他發(fā)病率。計劃性VBAC圍產(chǎn)期不良結(jié)局包括:產(chǎn)前死胎;與分娩相關(guān)的圍產(chǎn)期死亡;新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)。

ERCS孕婦和圍產(chǎn)期不良結(jié)局:孕產(chǎn)婦死亡率;新生兒呼吸道發(fā)病率。

計劃性 VBAC較之于ERCS的遠期結(jié)局:關(guān)于計劃性VBAC較之于ERCS隊列分析的遠期產(chǎn)婦或嬰兒的結(jié)局目前并沒有數(shù)據(jù)報道。有大量數(shù)據(jù)表明，重復(fù)性ERCS與隨后的妊娠和分娩中的胎盤前置、胎盤植入及手術(shù)并發(fā)癥的風險增加有關(guān)，比如子宮切除。

計劃性VBAC較之于ERCS的圍產(chǎn)期結(jié)局:NICHD觀察性研究顯示:相較于ERCS，足月計劃性VBAC的一個或更多個嚴重復(fù)合不良圍產(chǎn)期結(jié)局(包括圍產(chǎn)期死亡率和HIE)大約有三倍(0.38%比0.13%，OR 2.90，95%CI 1.74-4.81)的增長。另一個澳大利亞的前瞻性隊列研究使用了更廣泛的復(fù)合不良圍產(chǎn)期結(jié)局(圍產(chǎn)期死亡率、HIE、送入新生兒重癥監(jiān)護室、新生兒酸中毒、產(chǎn)傷、新生兒敗血癥)，也發(fā)現(xiàn)了試圖VBAC的女性會有大約三倍的風險。一份母胎醫(yī)學(xué)單元網(wǎng)絡(luò)出版物的綜述認為:足月施行VBAC的女性，相較于ERCS，新生兒癲癇和圍產(chǎn)期死亡的幾率相近。

3.3哪些因素決定了VBAC成功的個體化可能性?

曾有過一次或更多次陰道分娩的女性應(yīng)被告知之前的陰道分娩，尤其是之前的VBAC，是成功施行VBAC的獨立最佳預(yù)測因素，且與之相關(guān)的計劃性VBAC的成功率為85%～90%。之前陰道分娩也是子宮破裂風險減低的獨立相關(guān)因素。一些入院前和基于入院患者的各種數(shù)據(jù)資料已經(jīng)記錄了。它們可用來預(yù)測VBAC成功的個體化可能性。重要的是，不成功VBAC風險增加的女性，子宮破裂的風險也會增加，包括可導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡的災(zāi)難性破裂。一些研究正在探索通過經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲檢查評估子宮肌層瘢痕厚度來預(yù)測VBAC成功和子宮瘢痕破裂的價值。

引產(chǎn)，無前次陰道分娩，BMI超過30，前次分娩難產(chǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)，這些因素都與不成功VBAC風險增加有關(guān)。如果這些因素都存在，只有少于40%的孕婦成功施行VBAC。

前次陰道分娩，特別是先前成功的VBAC，是成功施行VBAC的獨立最佳預(yù)測因素，也與計劃性VBAC成功率達到85%～90%相關(guān)。前次陰道分娩也是子宮破裂風險降低的獨立相關(guān)因素。

產(chǎn)婦年齡小于40歲，BMI低于30，孕周小于40周，嬰兒出生體重低于4 kg(或者類似的或比剖宮產(chǎn)指標更低的出生體重)，這些因素都與VBAC成功可能性增加相關(guān)。

此外，自動發(fā)動的分娩，頂先露，胎頭銜接或更低位，更高的入院Bishop評分也會增加VBAC成功的可能性。

成功的VBAC在前次因胎先露異常而行剖宮產(chǎn)的女性中的可能性更高(84%)，而在因難產(chǎn)或胎兒窘迫指征而行剖宮產(chǎn)的女性中可能性分別為64%，73%。較年輕的女性，以及白色人種女性成功率最高，黑色人種女性成功率較低。第一胎緊急剖宮產(chǎn)的女性，尤其是經(jīng)歷過引產(chǎn)失敗的女性，VBAC成功率也較低。

盡管有一定程度的數(shù)據(jù)不一致，相較于之前宮口開大少于8 cm的難產(chǎn)進而剖宮產(chǎn)的女性，成功的VBAC更可能出現(xiàn)在前次宮口開大8 cm或更多時因難產(chǎn)而實行剖宮產(chǎn)的女性中。

一項回顧性研究的結(jié)論是，VBAC的成功率在前次因不成功的器械分娩而實行剖宮產(chǎn)的女性中高達61.3%。在這些女性中與失敗的VBAC相關(guān)的風險因素包括枕后位，第二產(chǎn)程延長(在懷孕指標中是器械陰道分娩的指征)，分娩時孕婦年齡超過30歲，分娩時出生體重超過懷孕指數(shù)的出生體重。在向這些女性提供關(guān)于未來懷孕的分娩方式的咨詢意見時，可以使用這份資料和失敗的VBAC的危險因素。

4　計劃性VBAC的分娩管理

4.1哪種分娩環(huán)境適合于進行計劃性VBAC?

建議:計劃性VBAC應(yīng)在擁有相配的工作人員和配套的分娩設(shè)備，持續(xù)的分娩保健和監(jiān)測系統(tǒng)，以及可以實行緊急剖宮產(chǎn)和先進的新生兒復(fù)蘇的環(huán)境中進行。

硬膜外麻醉并不禁用于計劃性VBAC，盡管分娩鎮(zhèn)痛的需求越來越多，但應(yīng)提高對先兆子宮破裂的可能性的認識;在計劃性VBAC整個過程中使用連續(xù)性電子胎監(jiān)，在規(guī)律宮縮開始時啟用該設(shè)備;在分娩時進行持續(xù)性監(jiān)測以確保識別產(chǎn)婦或胎兒危害的情況，分娩難產(chǎn)或子宮瘢痕破裂。確定實行VBAC的女性都應(yīng)接受:支援性一對一護理，建立全血計數(shù)和血型的靜脈通路并保存，連續(xù)性電子胎兒監(jiān)護，定時檢測孕婦癥狀和體征，定時(不少于4 h)評估分娩時宮頸擴張進程。

4.2對于前次剖宮產(chǎn)的女性，在涉及引產(chǎn)和促進產(chǎn)程時應(yīng)如何建議?

孕婦應(yīng)被告知相較于自發(fā)的VBAC，引產(chǎn)和或促進產(chǎn)程或使子宮破裂的風險提高2～3倍，剖宮產(chǎn)的風險提高1.5倍。一位資深的產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該與女性討論以下問題:引產(chǎn)的決定，引產(chǎn)的方法，使用催產(chǎn)素促進產(chǎn)程的決定，連續(xù)陰道檢查的時間間隔以及產(chǎn)程中必須終止VBAC的選定參數(shù)。

5　計劃和執(zhí)行ERCS

ERCS分娩應(yīng)在妊娠39+0進行;抗生素應(yīng)該在ERCS手術(shù)之前使用;所有接受ERCS的女性根據(jù)RCOG指南均應(yīng)該接受預(yù)防血栓治療;早期識別前置胎盤，采用多學(xué)科的方法和知情同意是對有前置胎盤及前次剖宮產(chǎn)史的婦女管理的重要注意事項。

6　女性在特殊情況下應(yīng)如何照顧?

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到因過期妊娠、雙胎妊娠、巨大兒、死胎及孕婦年齡超過40歲等VBAC的計劃安全性和有效性是不確定的。因此，如果考慮在這樣的情況下VBAC，建議謹慎的態(tài)度。有早產(chǎn)史或者是前次剖宮產(chǎn)的女性再次妊娠應(yīng)該被告知:計劃早產(chǎn)VBAC和有長期計劃的VBAC有相近的成功率，但有較低的子宮破裂的風險。

7　建議未來的研究方向

開發(fā)、驗證和應(yīng)用根據(jù)評分系統(tǒng)產(chǎn)前和/或產(chǎn)時擬定臨床評估，確定婦女VBAC能否成功的的高風險或低風險。

確定產(chǎn)前及產(chǎn)時超聲檢查的臨床價值對于成功預(yù)測VBAC及子宮破裂可能性的特定使用(如多普勒超聲測量瘢痕子宮肌層厚度)或組合參數(shù)。

調(diào)查女性死產(chǎn)風險增加的病因及預(yù)防(如:具體的產(chǎn)前監(jiān)控策略，分娩時機)及前次剖宮產(chǎn)存在或不存在其他并發(fā)癥(如先兆子癇，早產(chǎn)，小樣兒)。

調(diào)查VBAC分娩的產(chǎn)程進展的指標，并確定定時干預(yù)措施，以最大限度地提高VBAC成功和減少子宮破裂。

研究影響女性接收或拒絕VBAC可能的地域或家庭因素，(比如:患者信息手冊、以前的分娩經(jīng)歷，期望的家庭規(guī)模、了解風險分析在輔導(dǎo)期間的、如何降低決策沖突、病例組合的偏差)

調(diào)查機械擴張的使用誘導(dǎo)VBAC分娩。

［1］National Institute for Health and Care Excellence.Antenatal care.NICE clinical guideline 62.［Manchester］:NICE;2008.

［2］National Institute for Health and Clinical Excellence.Caesarean section.NICE clinical guideline 132.Manchester:NICE;2011.

本文編輯:周文超

R714

B

1671-0126(2016)02-0052-03

任梅，女，主任醫(yī)師，碩士研究生在讀

楊海瀾，女，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:yanghailan65@163.com