吻合器痔上黏膜環切釘合術后排便困難的原因分析及防治

陜西省漢中市3201醫院胃腸外科(漢中723000)　吳　偉

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吻合器痔上黏膜環切釘合術后排便困難的原因分析及防治

陜西省漢中市3201醫院胃腸外科(漢中723000)吳偉

摘要目的：探討吻合器痔上黏膜環切釘合(PPH)術后排便困難的原因及防治對策。方法：對1276例行PPH術的Ⅱ～Ⅳ度內痔及環狀脫垂性內痔患者進行隨訪，其中63例發生排便困難。原因為：吻合口狹窄32例,肛門疼痛12例,肛緣水腫9例,術前合并功能性便秘7例,其他原因3例。給予相關治療。結果：63例排便困難患者中,58例痊愈,2例癥狀減輕,1例復發,2例無效。結論：PPH術后排便困難強調早期發現、早期治療,多有明顯效果。但對于嚴重便秘的患者，需慎重選擇PPH手術治療方式。

主題詞 痔切除術排便異常/病因學排便異常/治療 排便異常/預防與控制

吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH)自1998年應用于Ⅱ～Ⅳ度內痔及環狀脫垂性內痔后,因其具有微創、安全、有效、不破壞肛墊組織等優點,在臨床得到廣泛應用[1]。但是對于PPH術后并發癥特別是術后排便困難的研究較少,2008年6月至2014年5月我科接受PPH患者1276例,其中有1005例得到隨訪,隨訪時間6月至3年，診斷為排便困難的有63例,現將其原因分析及治療對策報道如下。

臨床資料

1 一般資料施行PPH術Ⅱ～Ⅳ度內痔及環狀脫垂性內痔患者1276例,男589例,女687例,年齡19～91歲,病程6月至49年。術后2周左右,1～2月,6月,1～3年到門診隨訪,79%(1005/1276)的患者得到了隨訪,失訪271例。排便困難診斷標準[2]：2 ～ 4 d 排便1次，甚至長達 5 ～ 8 d；排便時間延長(30 ～ 60 min)、排便費力,無便意或雖有便意,但每次排便量少,伴排便不盡感,多數伴有肛門墜脹感,部分病人需輔助排便。根據上述診斷標準,確診為排便困難63例，其中男39例，女24例，年齡26～84歲，平均年齡46±1.2歲。Ⅱ度痔2例,Ⅲ度痔15例,Ⅳ度痔21例,環狀脫垂性內痔25例。排便困難癥狀最常見于術后2周至6月。排便困難的原因：吻合口狹窄32例；肛門疼痛12例；肛緣水腫9例；術前合并功能性便秘7例；其他原因3例，如長期服用導致便秘藥物，既往有糖尿病等。

2治療方法 ①吻合口狹窄：32例，占50.8%(32/63)。其中重度狹窄8例，中度狹窄14例，輕度狹窄10例。對于無癥狀的輕度狹窄及中度狹窄行手法擴肛,1.5%利多卡因35 ml行骶麻,先用食指沿吻合口狹窄環行順時針或逆時針用力擴肛,待狹窄環松弛后再用雙手食指向相反方向反復擴肛，并注意防止擴肛后吻合口出血。每周2次，持續2～4周。直至吻合口狹窄環明顯松解，排便通暢，肛門鏡可順利通過吻合口。對于擴肛治療效果不佳及重度狹窄患者需行手術治療。1.5%利多卡因35 ml行骶麻,麻醉起效后置入肛門鏡顯露吻合口狹窄環,用高頻電刀縱行切開狹窄環,先切開截石位3點、9點及6點位置,如狹窄環松解不理想,再縱行切開截石位12點位置(直腸前壁)，直至狹窄環完全松解,兩指可通過吻合口。術畢嚴密止血，放置凡士林紗布及肛管以排氣及觀察傷面滲血情況,術后應用太寧栓及吲哚美辛栓納肛,每日2次,擴肛每周2次。②肛門疼痛：12例,占19%(12/63)。對于吻合口距齒狀線較近或環狀脫垂性內痔患者,術畢應手法擴肛,緩解術后肛門收縮引起的疼痛,吲哚美辛栓術畢納肛。術后因肛門疼痛不敢排便的患者,給予洛索洛芬鈉口服止痛,必要時可給予帕瑞昔布鈉靜脈鎮痛。術后每日給予患者金玄痔科熏洗散肛門熏洗治療,能有效緩解患者肛門疼痛，減輕肛門水腫。③肛緣水腫：9例，占14.3%(9/63)。術前加強腸道準備、術畢手法擴肛、術后囑患者鍛煉提肛運動均能明顯減少肛緣水腫的發生率，除術后常規金玄痔科熏洗散肛門熏洗治療外,可給予七葉皂苷鈉靜滴，減輕術后肛緣水腫。④合并功能性便秘：7例，占11.1%(7/63)。建議其合理的飲食,增加富含纖維素飲食,加大飲水量, 養成定時的排便習慣,增加運動量并積極調整心態。除上述治療外，還給予患者全胃腸動力藥依托必利，滲透性通便藥聚乙二醇4000散及雙歧桿菌活菌制劑三聯治療。⑤其他原因：如合并2型糖尿病、長期服用導致便秘藥物等3例,占4.8%(3/63)。治療主要為治療原發疾病，如停用導致便秘的藥物,術后控制血糖平穩等,在此基礎上,給予患者促進胃腸蠕動藥物及通便藥物。

3結果63例排便困難患者中,有6例中度狹窄及8例重度狹窄進行了手術治療，其余均給予保守治療。58例痊愈，排便正常。2例癥狀減輕，排便時間較前縮短，排便不盡感及下墜感減輕。1例重度狹窄患者術后1月再次出現吻合口狹窄，術后2月發展為重度狹窄，再次在骶麻下切開狹窄環，此次切開多個點，術后手法擴肛，每周3次，連續6個月。6個月后復查直腸指診無吻合口狹窄。2例術前合并頑固性便秘的患者經各種保守治療無效,行胃腸起搏器置入或全結腸切除,回腸-直腸吻合后治愈。

討論

1吻合口狹窄及防治吻合口狹窄是PPH術后常見并發癥之一，其發生率為0.2%～0.6%[3]，狹窄程度可分為3型[4]。①重度狹窄：指尖才能通過吻合口或不能通過，大便無法自行排出，需灌腸或手助排便；②中度狹窄：食指用力才能通過吻合口，排便費力，大便便條變細；③輕度狹窄：患者多無明顯癥狀，食指可通過吻合口。目前認為PPH術后吻合口狹窄發生的原因為：①PPH將直腸下段黏膜及黏膜下層環形切除、縫合，再加上雙層鈦釘的釘合作用，形成一個較正常直腸黏膜不易擴張的硬環，此為吻合口狹窄形成解剖原因[5]；②吻合口過低，鈦釘不易脫落，術后吻合口疼痛反復刺激導致狹窄；③術后吻合口絲線縫扎止血過多，限制了吻合口處的彈性松解；④術后吻合口下血腫，局部感染，組織增生導致吻合口增厚，攣縮而形成狹窄；⑤術后大便不成形，減少了對吻合口的擴張作用[6]；⑥患者瘢痕體質，吻合口容易形成巨大瘢痕導致吻合口狹窄。PPH術后吻合口狹窄早期多為輕度狹窄，且無癥狀，如發展為中度狹窄可出現排便困難及大便變細。對于輕度及部分中度狹窄患者，僅需要每周定期的擴肛，均能緩解癥狀。如發展為重度狹窄或不能耐受擴肛，則需要手術切開狹窄環才能緩解，術后2月必須定期擴肛以避免瘢痕組織增生再次形成狹窄。預防術后吻合口狹窄，除術中注意吻合口高度及深度外，還要注意：①術畢行手法擴肛，以舒展吻合口；②囑患者術后定期復查，術后2周至1月進行復查，以發現早期狹窄，及時進行治療；③術中盡量減少8字縫合止血，代之以淺表的縱行縫合止血；④術后避免過多服用通便藥，保持大便成形。

2肛門疼痛及防治肛門疼痛為PPH術后最常見的癥狀之一。PPH手術切口位于肛緣與齒狀線附近，為排便必經之路。PPH術后患者用力排便時，因肛門疼痛不由自主的快速收縮肛門外括約肌，向上擠壓糞便，使其逆向運動，便意消失。術后患者臥床，禁食等導致大便秘結，干硬的大便變形性小，排便時擴張肛門，可能撕裂傷口，疼痛加重。患者因肛門疼痛而畏懼排便，緊張、焦慮等情緒引起大腦皮質-下丘腦-副交感神經興奮，使胃腸張力減弱，消化道分泌液減少；同時患者因畏懼排便而減少飲食攝入，經常抑制便意，使直腸壓力感受器敏感性下降，大便積存于直腸下段，加重了排便困難。從而形成了“肛門疼痛-畏懼排便-排便困難”的惡性循環[7]。吻合口過于靠近齒狀線為PPH術后肛門疼痛最主要的原因，肛門疼痛導致排便困難的防治最主要就是注意吻合口的位置，應距離齒狀線上2～3 cm行吻合，這樣術后肛門疼痛的發生率明顯下降。術后肛門內放置止痛栓劑，必要時口服或靜滴止痛藥物。鼓勵患者早下床活動及盡早排便，避免形成排便困難的惡性循環。

3 肛緣水腫及治療PPH術后肛門疼痛與肛緣水腫相互作用，導致排便困難。PPH術后傷口疼痛刺激肛門內括約肌持續收縮，擠壓了穿行其間的血管及淋巴管，血液回流受阻；用力排便導致肛周微循環受阻，滲液積聚于肛周疏松組織中；PPH術后局部組胺、5-羥色胺等炎癥介質釋放增多， 作用于肛周血管壁，使血管壁通透性增高，滲液增加[8]；肛周水腫導致排便壓力感受器敏感性下降。上述多種原因導致排便困難。PPH術后肛緣水腫無法完全避免。術前加強腸道準備能有效減少術后肛緣感染及水腫的發生，術畢手法擴張肛門及囑患者鍛煉提肛動作可以緩解肛門內括約肌持續性收縮，減少回流障礙。術后肛門內止痛栓劑的應用及肛周中藥熏洗治療，不但能減輕肛周組織滲液，而且能減少炎癥介質的釋放。有效的減少排便困難的發生。

4合并功能性便秘及治療功能性便秘為多因素致病，由胃腸功能紊亂引起，多無器質性疾病。多數功能性便秘均有胃腸道傳輸減慢，腸動力降低無法將大便及時送達至直腸產生便意；排便習慣不良也是病因之一，經常抑制排便可能導致胃腸道傳輸緩慢，直腸壓力感受器敏感性下降，形成便秘[9]。此外，飲水過少，長期精神焦慮、抑郁也是原因之一。合并便秘的患者，PPH術后由于疼痛、水腫及吻合口狹窄多種原因，導致排便困難加重，治療效果不佳。對于合并功能性便秘的患者, 提倡個體化的綜合治療，以恢復正常的腸動力和排便生理功能，緩解便秘癥狀[10]。合理的飲水、適當的運動、定時排便、積極調整心態，為緩解術后排便困難常規治療。此外給予胃腸動力藥、滲透性瀉藥及調整腸道菌群的藥物能進一步改善術后的排便困難。但對于頑固性便秘或長期服用瀉劑形成“瀉劑結腸”的患者，應慎重選擇PPH手術，手術后患者排便困難癥狀加重，且一般治療效果不佳。本研究中2例合并頑固性便秘的患者給予相關治療后癥狀不緩解，且無肛門疼痛及吻合口狹窄等原因。最終行胃腸起搏器置入或全結腸切除，回腸-直腸吻合后治愈。

5其他原因及治療其他原因：長期服用易導致便秘的藥物，如氫氧化鋁、鈣通道拮抗劑、抗抑郁藥等。囑患者停藥后排便困難癥狀多緩解。合并糖尿病患者PPH術后也易發生排便困難，可能與糖尿病自主神經病變有關，大多數患者控制血糖平穩，并適當給予胃腸動力藥物及瀉劑后可緩解。

6小結排便困難是PPH術后常見的并發癥之一，它影響了患者術后的舒適度，且可能導致術后混合痔復發。PPH術后排便困難強調早期發現，早期治療，多有明顯效果。但對于嚴重便秘的患者，需慎重選擇PPH手術治療方式。

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(收稿：2015-10-23)

【中圖分類號】R657.18

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.017