惡性腫瘤患者情緒障礙評估與治療研究進展

楊甜　吳敬波　張欣平　李光明△

(1.西南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州　646000；2.南充市中心醫(yī)院腫瘤防治中心，四川 南充　637000)

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惡性腫瘤患者情緒障礙評估與治療研究進展

楊甜1吳敬波1張欣平2李光明2△

(1.西南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州646000；2.南充市中心醫(yī)院腫瘤防治中心，四川 南充637000)

摘要惡性腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的常見疾病，可造成患者生理和心理的嚴重創(chuàng)傷。研究表明，大部分惡性腫瘤患者可發(fā)生情緒障礙，其中以抑郁與焦慮最常見，因而極大的降低了患者的生活質量，嚴重影響著惡性腫瘤患者的治療和康復。因此，識別和治療惡性腫瘤患者的情緒障礙已經成為臨床醫(yī)護人員的迫切任務。選擇合適的篩選工具對惡性腫瘤患者進行情緒障礙評估，并根據(jù)評估結果結合相應的臨床表現(xiàn)選擇恰當有效的治療方式，能夠延長惡性腫瘤患者的生存時間及提高患者帶瘤生存的生活質量。為了我國臨床醫(yī)師對惡性腫瘤患者情緒障礙的評估工具及相關治療方式有更好的了解，故作以下綜述。

關鍵詞：惡性腫瘤；情緒障礙；抑郁；焦慮；評估與治療；研究進展

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高。惡性腫瘤已經成為危害人類健康最常見的疾病，并且也是導致人類死亡的主要原因之一。隨著醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，惡性腫瘤患者的心理問題日益受到重視。研究表明[1]，幾乎所有的惡性腫瘤患者都合并不同程度的情緒障礙，其中34%-44%的患者有明顯的臨床表現(xiàn)。情緒障礙是最常見的和最具有破壞性的精神疾病之一，但僅有不到10%的患者得到了及時診斷及心理學幫助[2]。早期識別和治療惡性腫瘤伴發(fā)的情緒障礙，對提高腫瘤患者的生存質量、改善其預后有重要意義。

1情緒障礙及影響

情緒障礙也稱心境障礙，以顯著而持久的心境改變?yōu)榛咎卣鳎R床上具有多種多樣的表現(xiàn)形式，通常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、絕望、恐懼、憤怒、不安等。我國相關研究報道，在惡性腫瘤患者中，情緒障礙以抑郁和焦慮最為常見。Deimling等[3]報道惡性腫瘤患者抑郁的發(fā)生率約在3%-58%，Brown等[4]報道惡性腫瘤患者焦慮的發(fā)生率約1.3%-23%。惡性腫瘤患者與其他可以治愈的普通疾病患者相比較，往往具有更高水平的抑郁及焦慮發(fā)生率[5]。超過25%的惡性腫瘤患者在他們的疾病病程中經歷著抑郁或者焦慮，并且臨床醫(yī)師應該積極為他們提供心理或者醫(yī)學治療[6]。了解抑郁及焦慮的常見臨床表現(xiàn)及其影響，對于臨床醫(yī)師而言很有必要。

1.1抑郁

抑郁是指對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感，以顯著的心境低落為主要臨床特征。臨床可見心境低落與其處境不相稱，思維遲緩，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為。抑郁對惡性腫瘤全程的發(fā)生、發(fā)展、轉歸和預后都有著不容忽視的影響。抑郁者易患惡性腫瘤，惡性腫瘤患者高發(fā)抑郁。抑郁與惡性腫瘤共病現(xiàn)狀普遍存在，兩者相互影響，增加患者身心痛苦，加重治療不良反應，影響治療效果，降低患者的醫(yī)從性等[7]。大量研究認為抑郁情緒會影響腫瘤患者的預后。Schussler等[8]在對回顧性研究的總結中指出，心理學/病理心理學因素能夠推進腫瘤的發(fā)展。

1.2焦慮

焦慮是指個人在自我可能身不由己或者無能為力地陷入某種不妙的處境時所表現(xiàn)出來的情感抵抗。包括持續(xù)的不明原因的精神緊張、驚慌、坐立不安、失去自我控制等。當惡性腫瘤患者意識到現(xiàn)有的腫瘤治療手段即使效果明顯，但是并不能完全治愈腫瘤，還是會隨時面臨復發(fā)及轉移的可能，他們開始越來越焦慮。有統(tǒng)計表明，焦慮癥狀是惡性腫瘤患者最早出現(xiàn)的情緒障礙表現(xiàn)。Mercadante[9]等研究表示焦慮會導致惡性腫瘤患者入睡更加困難，能夠促進身體機能恢復的有效睡眠時間嚴重減少，并且在僅有的睡眠中更容易做噩夢。焦慮癥狀就會越來越重，因此患者就陷入了一個惡性循環(huán)。焦慮作為一種負性情緒同樣影響患者接受治療，并能影響免疫系統(tǒng)的功能，在惡性腫瘤的治療中也應引起重視。

2情緒障礙評估工具

2.1情緒障礙初篩工具

在臨床工作中，通常需要借助一些量表來評估惡性腫瘤患者的心理狀態(tài)。《癥狀自評量表-90》(Self-reporting Inventory，SCL-90)、《焦慮自評量表》(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、《抑郁自評量表》(Self-Rating Depression Scale，SDS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)、美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V)等都是情緒障礙的篩查工具。

目前，傳統(tǒng)的情緒障礙篩查量表如SCL-90、SAS、SDS、HAMA、HAMD等都含有大量的測試條目，十分繁瑣，使用起來費事費力，臨床大規(guī)模應用有一定難度。而DSM-V是精神科醫(yī)師對有精神癥狀的患者做出精神障礙疾病診斷的依據(jù)，對于其他臨床醫(yī)師而言針對性太強，不適合用于大量、快速的初步篩選[10]。在臨床上，多應用《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(HADS)來評估惡性腫瘤患者的焦慮和抑郁。它在快速篩查上具有一定優(yōu)勢，已經在國內外腫瘤患者中廣泛應用[11,12]。

2.2《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(HADS)

《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(HADS)是由Zigmond AS與Snaith RP于1983年創(chuàng)制，主要應用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查[13]。HADS量表總共由14個條目組成，其中7個條目用于評定抑郁，7個條目用于評定焦慮。共有6條反向提問條目，5條在抑郁分量表,1條在焦慮分量表。兩者總分都是21分。焦慮或者抑郁癥狀總分大于7分，表示有輕微的焦慮或者抑郁癥狀。而各項分數(shù)總和大于10分則表示有臨床顯著的焦慮或者抑郁癥狀。有研究表示，至少20%經由HADS量表篩選出來的情緒障礙患者得到了臨床專科心理醫(yī)師的證實[14]。以前的一項臨床研究表明，當HADS量表的臨界值為7分時，研究中的惡性腫瘤患者焦慮的平均得分為10分，抑郁的平均得分為8分[15]。很多國家對HADS量表進行了相應的文化調適，修訂成了適合本國的版本，同時評價其效能并確定了本國惡性腫瘤患者的適宜臨界值。日本版HADS量表的可靠性及有效性已經在1998年被Kugaya等證實[16]。

Rachel等[17]曾經對《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(HADS)用于惡性腫瘤患者篩查抑郁的精確度進行了一項系統(tǒng)評價，研究發(fā)現(xiàn)HADS量表對于抑郁評估的精確度偏小，應謹慎應用于臨床篩查。但是Annika等卻認為HADS量表用于惡性腫瘤患者抑郁或者焦慮的臨床系統(tǒng)篩查是可行的[18]。

總體而言，這些評估量表只是情緒障礙的一種初篩手段，可以幫助臨床醫(yī)師初步判斷，但是不能代替專科心理醫(yī)師作為診斷的金標準[19]。它們具有一定的局限性，但是可以做為整個治療過程的第一步，后續(xù)還應該包括進一步的臨床評估及支持治療[15]。

3治療方法

近幾年隨著醫(yī)學模式的轉變，臨床越來越重視惡性腫瘤患者情緒障礙的治療，緩解情緒障礙狀態(tài)可以提高患者的生活質量和延長生存期，這一點已經成為臨床共識。目前對惡性腫瘤患者情緒障礙的治療主要包括心理治療、藥物治療、物理治療、運動療法等。

3.1心理治療

心理治療能夠改變惡性腫瘤患者的免疫和內分泌功能，目前心理治療已經成為惡性腫瘤患者情緒障礙主要的有效的治療方式[20,21]。現(xiàn)在臨床上經常采用的心理治療方式為心理支持治療及認知行為療法。

3.1.1心理支持治療

惡性腫瘤患者不良的情緒，可導致病情加重。心理支持治療可以提供社會支持、幫助患者學習惡性腫瘤的相關知識、了解治療方面的知識以及提供情感表達的機會。這有助于患者調整心理、提高生活重量感，改善情緒障礙狀態(tài)[22]。醫(yī)生可以通過耐心講解臨床治愈病例、帶瘤生存病例，增加患者治療疾病的信心。同時應以溫和可親、沉著冷靜的態(tài)度，安慰、開導患者，引導其正確認識疾病，消除其心理障礙，積極配合治療。另一方面，全面做好每位患者家屬的思想工作，鼓勵親屬多探視患者，給予患者更多的關心及耐心。也可呼吁社會支持，讓患者具備積極心態(tài)，從而有戰(zhàn)勝疾病的勇氣，積極配合治療，鼓勵其通過合適途徑宣泄抑郁及焦慮等消極情緒。

3.1.2認知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)

認知行為療法是由Beck AT在60年代提出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法。它是通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，減輕思想負擔，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。通過矯正患者的認知和行為，可以緩解焦慮，抑郁等產生的負面影響。大量研究表明，認知行為療法對伴有情緒障礙的惡性腫瘤患者有著積極的作用[23,24]。在隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)認知行為療法能夠有效地降低惡性腫瘤患者的抑郁、焦慮情緒，也能緩解各種軀體癥狀，如晚期癌痛及疲乏等[25,26]。臨床上應根據(jù)每個惡性腫瘤患者的具體情況，個體化的制定治療計劃，不能一概而論。

3.2藥物治療

惡性腫瘤患者情緒障礙的發(fā)生常導致自身免疫力進一步下降使原發(fā)疾病加重和惡化，延緩康復，增加腫瘤患者的自殺危險。因此，對惡性腫瘤患者合理使用抗焦慮或者抗抑郁藥物，目的在于減輕患者焦慮、抑郁等自覺心理癥狀，調節(jié)自主神經系統(tǒng)功能，為后續(xù)治療和康復提供較好的條件。在治療抑郁方面, 三環(huán)類抑郁藥是最常用的藥物。治療首先從小劑量開始直到有效的治療量, 惡性腫瘤患者的有效治療量大約為25 ～ 125mg/d[27]。焦慮的治療要慎重應用苯二氮卓類藥物是治療的關鍵，盡管選擇短效苯二氮卓類藥物可避免藥物的累積,但長效藥物可更好的控制焦慮[28]。臨床上抗抑郁和抗焦慮藥物的應用有一定的交叉互補作用。臨床醫(yī)師在對惡性腫瘤患者的情緒障礙進行藥物治療的時候，要同時考慮到患者的原發(fā)病情，現(xiàn)在的身體狀況，目前的腫瘤治療方案，使用的各種藥物之間的相互作用等多方面的情況。

3.3物理治療：重復經顱磁刺激療法(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)

相關研究表明，焦慮和抑郁障礙共病患者的發(fā)病與其腦電活動異常有關。隨著神經生物學的發(fā)展，重復經顱磁刺激已經成為一種最具潛力的臨床治療方法。經顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由英國Shifield大學Barker等[29]1985年創(chuàng)立的一種無創(chuàng)性大腦皮層刺激技術。它是利用電磁感應原理非侵入性地刺激大腦皮層，從而改變刺激部位及與刺激部位存在解剖連接部位的皮層興奮性，從而引起一系列腦內代謝、神經電位活動等生理功能反應。重復經顱磁刺激(rTMS)因其無創(chuàng)、無輻射且操作簡便，是其中應用最廣的一種，范圍包括抑郁、中風、焦慮等多種疾病[30]。已經有大規(guī)模的臨床試驗證實重復經顱磁刺激對抑郁癥患者有良好的治療效果，經顱磁刺激已被成功應用于抑郁患者的臨床治療[31]。至于對焦慮障礙患者的治療作用尚需要更多的臨床研究來佐證。

3.4運動治療

運動可提高機體的反應能力，因而能較好的適應各種因素給機體造成的應激狀態(tài)。研究表明，適量小強度耐力性和力量性等訓練對惡性腫瘤患者情緒障礙具有積極的影響，可將其作為惡性腫瘤綜合治療的有效手段運用[32]。患者在積極的臨床治療的基礎上，積極配合體育運動鍛煉，能夠明顯提高治療效果和治愈率，減少復發(fā)率，延長生命。患者可以從適度的運動中獲得健康，享受運動帶來的快樂。

綜上所述，情緒障礙會引起心血管、消化、神經、呼吸、泌尿等多個系統(tǒng)的各種軀體化不適癥狀。同時情緒障礙是腫瘤細胞的活化劑，影響著腫瘤的轉歸和康復以及患者的生活質量。掌握腫瘤心理學基礎知識，對惡性腫瘤患者的情緒障礙及時識別處理，現(xiàn)在已經成為腫瘤科醫(yī)師及其他臨床各科醫(yī)師面臨的迫切任務。因此，早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的情緒障礙并積極干預及治療，能夠縮短患者的住院時間、降低醫(yī)療費用、改善生活質量，甚至可能延長患者的生存期。

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A review of assessment and treatment in mood disorders of malignant tumor patients

Yang Tian1, Wu Jing-bo1, Zhang Xin-ping2, Li Guang-ming2△

(1.Department of Oncology, The First Affiliated Hospital of West Souther Medical University, Sichuan Luzhou 646000;2.Oncology Center, Nanchong Central Hospital, Sichuan Nanchong 637000)

作者簡介：楊甜，女，碩士研究生，主要從事腫瘤綜合治療，Email：275353709@qq.com。 △通訊作者：李光明，男，教授，主要從事腫瘤綜合治療研究，Email：Ligm9999@163.com。

(收稿日期：2016-2-18)