經腹置入腸梗阻導管聯合腸內營養對黏連性腸梗阻的效果觀察

陳　穎, 劉　瑋

(1. 山東省青島市市立醫院 東院干保三科; 2. 山東省青島市海慈醫院 中醫腫瘤科, 山東 青島, 266071)

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經腹置入腸梗阻導管聯合腸內營養對黏連性腸梗阻的效果觀察

陳穎1, 劉瑋2

(1. 山東省青島市市立醫院 東院干保三科; 2. 山東省青島市海慈醫院 中醫腫瘤科, 山東 青島, 266071)

摘要：目的探討術中置入腸梗阻導管行小腸排列術并聯合腸內營養治療粘連性腸梗阻的療效。方法回顧性分析本院普外科2009年1月—2011年10月術中應用腸梗阻導管進行小腸內排列的23例患者的臨床治療資料及隨訪結果。結果所有患者均置管成功，平均置管時間(28.2±8.6) min, 平均胃腸減壓量為 (191.8±85.2) mL/d, 術后平均(4.4±1.8) d 排氣、(7.8±3.7) d 恢復正常飲食、(16.3±6.8) d 拔管，術后均順利拔管。置管期間并發癥發生率8.7%(2/23), 在術后6個月內隨訪中所有患者均未出現腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀。本組患者治愈率為100%, 隨訪期內無患者再次行手術治療。結論在腸粘連松解術的基礎上，應用腸梗阻導管進行小腸內排列術，操作簡單，微創，療效可靠，聯合術后腸內營養的應用可以加速患者康復。

關鍵詞:腸梗阻導管; 腸內營養; 粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻是指由于各種原因引起腹腔內腸粘連導致腸內容物在腸道中不能順利通過和運行。既往的調查統計顯示，粘連性腸梗阻的發病率約為腸梗阻的40%左右，其中70%～80%有腹部手術史[1]。粘連性腸梗阻的治療一直是臨床上棘手的問題，部分患者不得不忍受再次甚至多次手術的痛苦。本院普外科2009年1月—2011年10月對23例反復發作粘連性腸梗阻患者實施手術治療，行腸粘連松解術并在術中置入腸梗阻導管行小腸排列術，術后聯合腸內營養治療，經臨床觀察及隨訪取得滿意效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者中，男10例，女13例，平均年齡(52.1±12.6)歲，闌尾炎術后4例、宮頸癌術后5例、胃癌根治術后5例、結直腸癌根治術后7例、腹繭癥2例，其中經歷2次及以上腸梗阻手術者8例。所有患者隨訪12～24個月。納入標準：① 患者既往有腹部手術史，臨床上有明顯的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等腸梗阻表現; ② 術中發現腸粘連嚴重，剝離面廣泛，腸壁漿膜層受損，仍有可能會再次發生粘連性腸梗阻; ③ 通過影像學及其他輔助檢查排除內疝、腸扭轉、腫瘤及吻合口狹窄等因素導致的機械性腸梗阻及麻痹性腸梗阻、動力性腸梗阻等; ④ 腹繭癥; ⑤ 腸梗阻反復發作，經歷多次手術治療者。

1.2方法

1.2.1材料：使用大連庫利艾特公司(CREATE MEDIC)生產的經鼻型腸梗阻導管(以下簡稱腸梗阻導管)，該導管長3.5 m, 純硅膠材料，含3腔2囊，配有1根4 m不銹鋼導絲。前端為含不銹鋼球的念珠狀前導子，行造影時可以明確導管所在位置。前后氣囊中間有一段帶側孔的導管，進行減壓或造影使用。尾端設有減壓接口(可造影或送入導絲)、前后氣囊接口及補氣口(防止負壓引起側孔貼壁，提高吸引效率)。

1.2.2置管方法：① 開腹探查診斷明確后，分離粘連，腸管嚴重擴張者予以減壓，如有腸穿孔、腸壞死無法修補者行腸切除、腸吻合術。② 腸梗阻導管置入，自屈氏韌帶下15 cm處經皮穿入腸梗阻導管，通過空腸回腸至前后氣囊通過回盲瓣，通過前后氣囊接口打開前后氣囊，防止導管后撤。空腸導管入孔處荷包縫合加固，空腸漿肌層縫合5 cm, 包埋腸梗阻導管，防止小腸消化液滲漏。腸梗阻導管腹壁縫線接扎固定。

1.2.3圍術期治療：患者術后常規給予禁飲食、抑酸、生長抑素持續泵入、腸外營養等常規治療，并行持續胃腸減壓。將肛門排氣作為腸道蠕動恢復的標志，腸道蠕動恢復后第1天，給予腸內營養液(蔬菜攪拌機打碎成糊狀)500 mL微量泵60 mL/h持續泵入，患者存在肛門排氣、腹部立位平片顯示腸梗阻導管前導子位于結腸內后考慮逐天拔管，腸道蠕動恢復后第2天，調整腸梗阻導管前后氣囊至回盲瓣，抽取前后氣囊的積氣，使腸梗阻導管通過回盲瓣后10 cm/d速度拔除腸梗阻導管，并將整蛋白為主的腸內營養劑(能全力，紐迪希亞制藥有限公司)比例逐天提高，糊狀蔬菜比例相應降低。腸道蠕動恢復后第6天，腸梗阻導管前導子距回盲瓣50 cm時，停止繼續拔管，給予腸內營養劑(能全力)500 mL, 60 mL/h持續泵入，若患者耐受良好，增加至1 000 mL, 75～150 mL/h持續泵入，營養液溫度控制在38～42 ℃[2]。從腸道恢復蠕動后，患者開始帶管進流食，并將飲食狀態逐漸由流質飲食-半流質飲食-正常飲食過渡。

1.2.4拔管標準: ① 術后腸梗阻導管應放置2周以上[3]; ② 患者正常飲食，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀; ③ 腹部立位平片未見明顯異常。拔管前口服少量石蠟油以潤滑腸道，首次拔出導管30 cm, 后每隔10 min拔出30 cm, 直至導管完全拔出，防止因拔出導管過快而引起腸套疊。

2結果

本組所有患者術中均置管成功，平均置管時間(28.2±8.6) min, 術后平均胃腸減壓量為(191.8±85.2) mL/d, 術后平均(4.4±1.8) d 排氣、(7.8±3.7) d恢復正常飲食、(16.3±6.8) d拔管，患者術后均順利拔管，無斷管脫落、腸套疊等發生。本組患者帶管期間并發癥發生率8.7%(2/23), 3例患者行腸內營養時發生腹瀉，經對癥處理后好轉，所有患者均治愈出院。所有患者術后6個月內隨訪中均未出現腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀[4], 治愈率達100%。隨訪期內，本組患者無因腸梗阻而再次手術的病例。

3討論

腸梗阻導管由日本昭和大學教授石田康男在2003年發明，是通過內鏡技術，將減壓導管置入梗阻近段，起到沖洗、減壓、引流的目的[5]。腸梗阻導管的留置方法包括內鏡下、X 線輔助和手術中置管[6]。本組患者選擇在腸粘連松解術基礎上經腹壁穿刺空腸置腸梗阻管的原因有：① 經鼻植入腸梗阻導管長時間容易出現鼻咽炎及鼻炎潰瘍等并發癥；② 術中經鼻置腸梗阻導管較困難；③ 經鼻置入腸梗阻導管，患者不適感強；④ 在手術解除梗阻的基礎上，在直視下術中置管可以減少置管及小腸排列的時間，操作安全、簡單；⑤ 在解除梗阻的基礎上，將腸梗阻導管通過空腸回腸，最后前導子通過回盲部固定，使全小腸經過支撐排列，腹腔內粘連形成位置固定，可以降低粘連性腸梗阻的再發率。

腸梗阻導管作為腸內支架，可以起到小腸內支撐排列的作用。由于導管的彈力作用明顯，其轉角處可形成較大的半弧狀，避免了銳角的形成，對腸管可起到持續支撐擴張作用[7], 使腸管維持通暢，從而達到松解粘連、防止粘連性腸梗阻再發的目的。腹腔內粘連形成實際上是一種機體自我的修復、保護行為，由成纖維細胞和新生的毛細血管形成纖維性粘連，從而可導致粘連性腸梗阻的發生[8], 本研究患者平均置管時間(28.2±8.6) min, 較傳統小腸排列術手術時間明顯減少，這樣可以降低手術損傷導致術后腸梗阻再發的可能性。腸梗阻導管在支撐治療的同時，前端側孔還能充分腸腔內減壓[9], 減少腸道內積液積氣，減輕腸道積液對腸壁血液循環的影響[10], 減少細菌及毒素的吸收，加快炎癥的消退。術后2周腹腔內粘連及腹壁竇道可穩固形成，因此在患者無腸梗阻癥狀及腹部平片正常的情況下可以考慮拔管。

膳食纖維來源于谷類、雜糧和豆類種子的外皮以及蔬菜的莖和葉，能夠保護腸黏膜屏障，防止細菌及內毒素移位[11]。粘連性腸梗阻患者術前往往存在禁飲食時間較長的情況，因此腸道黏膜都有不同程度的萎縮，可導致腸道屏障功能的下降。本研究將前導子通過回盲瓣，根據結腸吸收的特點，首先給予完全由新鮮蔬菜榨汁做成的腸內營養液，通過腸梗阻導管將含有大量膳食纖維的腸內營養液直接輸入結腸，因腸黏膜細胞需與食糜直接接觸才能增殖、修復[12], 所以膳食纖維可以在腸道內發酵，產生大量的短鏈脂肪酸(SCFA), 促進腸道內有益菌及術后結腸黏膜上皮細胞的生長，防止腸道菌群失調及術后結腸免疫屏障功能的損害，維護腸黏膜的完整性[13], 阻止腸道菌群失調、移位及毒素吸收。此外，膳食纖維具有較強的吸水功能和膨脹功能，能夠增加糞便容積，刺激腸道蠕動，加速排便頻率[14]。

人體主要營養物質的消化與吸收主要在小腸，且小腸的吸收能力主要與其長度成正比。術后3～5 d起，腹腔內粘連開始形成[15]，因此，術后恢復腸道蠕動后，應將前導子退回小腸后，拔除腸梗阻導管10 cm/d, 逐漸增加整蛋白為主的腸內營養劑(能全力)的比例，保證營養的供給，在行腸內營養的基礎上同時保證腸梗阻導管支撐排序作用的發揮。若殘余小腸達50 cm, 可以吸收足夠的營養物質滿足基本營養需求，因此本研究中選擇前導子退至距回盲瓣50 cm停止拔管[16], 給予全腸內營養劑(能全力)。本組患者術后平均(4.4±3.2) d 排氣，平均(7.8±3.7) d恢復正常飲食，術后并發癥的發生率8.7%(2/23), 主要為行腸內營養時患者出現腹瀉癥狀，考慮與本研究中腸內營養吸收主要位于回腸及結腸，相比空腸消化吸收能力較弱有關。腸梗阻導管行腸內營養需預留小腸長度仍需要進一步研究探討[17-18]。

本組所有患者均治愈出院，術后6個月內隨訪中均未出現腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，治愈率達100%, 隨訪期內無因腸梗阻而再次手術病例。此結果充分說明腸梗阻導管既可以起到支撐腸管實現小腸排列的作用，操作簡單有效，療效可靠，而且可以同時進行腸內營養加速粘連性腸梗阻患者術后的恢復[19-20]。但手術中精細操作，保護腸管漿膜完整以及充分進行腹腔沖洗等措施對于減輕和防止腸粘連發生是必不可少的因素，由于本研究所涉及的患者例數還較少，今后還需要大樣本和長期隨機對照研究來進一步證實其遠期療效。

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Effect observation of transabdominal ileus tube placement combined with enteral nutrition on adhesive ileus

CHEN Ying1, LIU Wei2

(1.CadreSafeguardDepartment,QingdaoMunicipalHospital; 2.TCMTumorDepartment,HaiciHospitalofQingdao,Qingdao,Shandong, 266071)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the effect of intestinal placation by ileus tube placement and enteral nutrition on adhesive intestinal obstruction. MethodsClinical data and follow-up results of 23 patients with intestinal plication treated by ileus tube from January 2009 to October 2011 were retrospectively analyzed. ResultsAll patients were successfully catheterized. The average catheter time was (28.2±8.6) min, average amount of gastric decompression was (191.8±85.2) mL/d, mean time for flatus was (4.4±1.8) d, mean time to resume normal diet was (7.8±3.7) d, and extubation time was(16.3±6.8) d. The complication rate was 8.7%(2/23) during catheterization. No abdominal distension, abdominal pain, and intestinal obstruction symptoms were observed in patients in 6 months follow-up after surgery. The cure rate was 100% and no patients underwent surgery during follow up. ConclusionIntestinal plication by ileus tube based on enterolysis is simple, minimally invasive, effective and reliable. And application of enteral nutrition can accelerate the recovery of patients.

KEYWORDS:ileus tube; enteral nutrition; adhesive ileus

通信作者:劉瑋, E-mail: haiciliuwei@126. com

收稿日期:2015-09-11

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-063-03

DOI:10.7619/jcmp.201602020