食管癌術后主動脈瘺大出血2例護理體會

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食管癌術后主動脈瘺大出血2例護理體會

李霞, 殷靜靜

(山東大學附屬省立醫院 胸外微創肺移植科, 山東 濟南, 250021)

關鍵詞:食管癌; 主動脈瘺; 護理

食道癌是常見惡性腫瘤之一，其死亡人數高居腫瘤死亡譜第5位[1]。中國是食道癌發病率、病死率最高的國家，手術仍是治療食管癌最有效的手段。食管主動脈瘺是食管癌手術后最嚴重的并發癥，其發病兇險，可導致患者在短時間內大量出血而死亡，搶救成功率低，保守治療幾乎全部死亡[2-3]，本院2012—2014年共搶救2例食管癌術后主動脈瘺大出血的患者，現將護理體會報告如下。

1病例資料

病例1，男，55歲，以“進食進行性吞咽困難50 d”收住院。胃鏡活檢：鱗狀細胞癌。胸部CT示：符合食管癌并右上縱隔淋巴結多發轉移CT表現。入院后第5天行食管癌切除+胃食管右胸頂吻合術。術后給予頭孢二代抗生素預防感染，并加強營養支持治療。術后第7天患者出現發熱、胸痛、心率快、胸悶等癥狀，給予升級抗生素，對癥處理后患者好轉。術后第9天行上消化道鋇餐示吻合口約1.5 cm, 左側見瘺口，鋇劑縱隔內殘留，診斷吻合口瘺。繼續給予空腸內營養支持升級抗生素及對癥治療，促進吻合口愈合，囑其適量活動，拍背咳痰。術后20 d復查鋇餐示：吻合口左側可見一寬約0.8 cm瘺口影，造影劑進入縱隔，吻合口瘺未閉合。患者此時體溫正常，一般情況可，予繼續加強營養支持，促進瘺口愈合。術后22 d患者胃管內有紅色液體約20 mL，患者無不適癥狀，密切觀察變化，于3 h后出現大量嘔血，立即搶救，行輸血、補液、抗休克治療。急診行 DSA主動脈顯像，示吻合口左側相對應的主動脈壁可見造影劑外滲，診斷為食管主動脈瘺，擬放主動脈覆膜支架止血，患者再次出現大量咯血，心搏驟停，搶救無效死亡。

病例2, 男, 65歲，患者因“食欲缺乏消瘦2個月，查體發現食管下段占位3 d”收治住院。胸部及上腹部強化CT示：食管下段管壁增厚，管腔狹窄，符合食管癌CT表現。入院后4 d在全麻下行食管癌切除胃食管弓下吻合術。術后給予抗生素預防感染，患者營養狀況較差，予加強腸外營養及空腸內營養支持治療。術后8 d患者咳嗽、胸悶明顯，胸片可見左側胸腔積液，遂置入胸腔引流管，胸腔引流液略渾濁。行消化道鋇餐示吻合口約2.0 cm, 見鋇劑自瘺口流出縱隔內顯影，診斷吻合口瘺，繼續加強抗炎及營養支持治療。術后14 d患者出現黑便，大便潛血(+), 給予制酸、止血、抗感染治療2 d大便正常。術后18 d患者突然出現嘔血，為鮮血出血進行性加重，立即給予補液、輸血并聯系手術室準備開胸手術，術前準備時再次出現嘔血并休克，心臟驟停，雖給予積極搶救，但最終搶救無效死亡，尸解診斷食管主動脈瘺。

2討論

食管主動脈瘺原因：吻合口瘺仍為導致食管癌術后胸主動脈瘺最常見的原因，以往食管殘端手工縫合，可能會由于縫合水平的缺陷出現吻合口愈合不佳而導致吻合口瘺。目前應用吻合器后減少了縫合技術水平所導致的吻合口瘺，但其如果使用不當吻合口夾入其他組織也可能會導致吻合口瘺[4]。另外有報道，術中使用醫用OB膠不當使胃體及吻合口、周圍組織固定在一起，消化液引流不暢可導致吻合口瘺。吻合口瘺發生后，消化液自瘺口侵蝕周圍組織加之合并周圍組織及縱隔的感染使臨近的主動脈壁最終穿孔導致大出血。食管主動脈瘺其他原因還有吻合器的金屬釘與胸主動脈毗鄰，并與胸主動脈長時間接觸摩擦，造成胸主動脈壁長期持續損害，最終導致主動脈瘺的發生，此外也有胃潰瘍穿孔腐蝕胸主動脈所致大出血的報道[5-6]。本組2例患者也均為吻合口瘺所致主動脈瘺大出血。因此，做好吻合口瘺的預防和護理措施至關重要。

吻合口瘺預防護理措施：吻合口瘺主要與感染、營養不良、手術操作不當及過早進食有關[7]，所以護理上要針對主要原因加強護理。感染控制的護理措施有：指導患者預防感冒；指導患者進行有效的深呼吸及咳痰，預防肺部感染；術前認真備皮，術后保持傷口敷料清潔，定期換藥，防止切口感染；加強胸腔引流管管理，保持通暢，防止逆流，嚴格掌握拔管指征；嚴格各項無菌操作，按醫囑應用抗生素[8]。另外，加強營養護理，計算所需熱量，保證腸內或腸外營養，提供高蛋白、高熱量、高維生素的營養并提供足夠熱量，防止營養不良，提高機體抵抗力[9]。術后應嚴格禁食和禁水，為了避免吻合口張力增加，術后進食應嚴格遵守循序漸進的原則，患者一般于手術后5～7 d開始嘗試飲水及進食，先試飲水，如無不適，再開始進流食，避免過早進食[10]。本組第1例患者吻合口瘺位于吻合口左側，考慮吻合口瘺形成主因與手術操作有關，可能為吻合器夾入周圍組織所致。第2例患者基礎營養狀況較差，術后營養攝入量不足也可能為發生吻合口瘺的主因。

吻合口瘺早期發現及護理措施：吻合口瘺最常發生在術后5～10 d，及早發現吻合口瘺可以為盡早治療提供機會，防止更加嚴重的并發癥，促進瘺口盡早愈合提供保證[11]。常見臨床表現如下：持續發熱、心率快、血象高、胸穿或胸腔引流液渾濁異味或有食物殘渣、胸痛胸悶呼吸困難及頻繁的刺激性咳嗽、聽診術側呼吸音減低或消失、嚴重者休克甚至膿毒血癥。護理人員應注意觀察，及早向醫生匯報并完善相關檢查，以盡早發現吻合口瘺[12]。第1例患者以發熱、胸痛、心率快、胸悶為主要表現；第2例患者以咳嗽、胸悶明顯，胸腔引流液略渾濁為吻合口瘺的首發表現。一旦發現吻合口瘺，應立即禁飲食，保持有效的胃腸減壓，充分引流胃內液氣體，降低吻合口張力，促進其愈合；及早閉式引流，按醫囑應用大劑量抗生素控制感染；指導并監督患者按規定正確飲食及禁食；按照醫囑給予靜脈或空腸高營養治療，增強抵抗力，促進瘺口愈合；遵醫囑予輸血、輸液等全身支持治療；加強觀察生命體征及引流液性狀；認真聽取患者主訴，做好心理安慰等[13]。

食管主動脈瘺的搶救護理措施：食管主動脈瘺發生前可無任何征兆，也可僅表現為胸骨后不適及發熱等，也容易被吻合口瘺癥狀所掩蓋。先兆性出血是食管主動脈瘺最為典型的表現，其出血速度快，顏色可呈鮮紅色，且常伴血塊，以上特點可以幫助診斷[14]。一般在先兆出血1～3 d后即可發生致命性大出血。在發現食管癌術后患者尤其是伴有吻合口瘺的患者有“先兆性”出血時，要做好應對大出血的準備，及時通知醫生[15]。本組第1例先兆出血3 h后即出現大出血。大出血時應緊急備血并建立靜脈通道；準備好床頭吸引設備；做好心理護理，安慰患者，囑其不要緊張，盡量咳出積血，配合搶救；患者可采取半臥位，頭偏向一側，防止呼吸道誤吸造成窒息；呼叫麻醉科醫生行氣管插管準備；患者需要行介入或手術治療時，配合醫生做好轉運準備[10]。

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通信作者:殷靜靜, E-mail: 1458437459@qq. com

收稿日期:2015-09-24

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201602052