空心釘聯合鈦纜治療髕骨骨折

黃東海，常勤征，宋　濤

空心釘聯合鈦纜治療髕骨骨折

黃東海，常勤征，宋濤

［關鍵詞］空心釘；鈦纜；髕骨骨折

髕骨骨折是關節內骨折，治療上要求：（1）關節面解剖復位，以降低創傷性關節炎的發生；（2）內固定牢固可靠，可進行早期膝關節功能鍛煉。2011年8月—2013年5月，筆者所在科應用空心釘張力帶鈦纜內固定治療髕骨骨折，取得良好療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組28例。男20例，女8例；年齡15～63歲，平均41歲。創傷原因：跌倒傷18例，交通事故傷7例，墜落傷3例。根據Rockwood分型［1］，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅴ型14例，均為新鮮閉合性骨折。所有患者均在入院后2～3 d術前準備完善情況下進行手術。

1.2方法患者均采用硬膜外麻醉，氣囊止血帶止血，膝下墊高，膝關節屈曲約20°，取髕前縱型形切口，顯露骨折斷端，沖洗關節腔內的積血，直視下復位骨折塊后，以復位鉗固定。對于粉碎性髕骨骨折，可以在復位后先以布巾鉗暫時固定，再以愛惜邦線環扎，用2枚空心釘導針自髕骨下級向上鉆入，自髕骨上極穿出。C型臂透視機髕骨關節面平整，正位觀兩針平行相距至少2.0 cm，再以直徑空心鉆沿導針擴孔，然后將2枚直徑3.0 mm合適長度的空心拉力螺釘沿導針方向擰入，拔除導針，去除復位鉗。在髕骨上極內側或外側放置鎖扣，取鈦纜從放置鎖扣一側的空心釘穿過，再從另一枚空心釘的同一側穿過，于髕前“8”字交叉，收緊鈦纜并與鎖扣固定，剪除多余鈦纜。在鎖扣固定前，應屈伸膝關節，檢查骨折斷端是否穩定。逐層縫合，加壓包扎。

1.3術后處理所有患者不予外固定，術后24 h可行CPM進行膝關節被動后動，從小范圍開始，術后7 d扶拐下地活動，患肢無負重，2周后進行膝關節主動屈伸活動，6周后可負重行走。術后6周、3個月、6個月、1年進行門診隨訪，檢查膝關節功能及影像學檢查。

2　結果

平均手術時間為46 min（40～55 min），平均出血量50 ml（30～90 ml）。所有患者手術切口均Ⅰ/甲愈合。所有患者術后均獲6～18個月隨訪（平均12個月）。隨訪中未發現內固定松動、骨折移位，未出現排斥反應。術后3～4個月（平均3.5個月）獲得骨性愈合，膝關節活動度0～130°。按照Bostman髕骨骨折功能療效評定標準［2］，分別從膝關節活動范圍、疼痛、工作情況、股四頭肌萎縮、助行工具、關節積液、打軟腿、上下樓梯等8個方面評估膝關節功能，其中優28～30分，良20～27分，差＜20分。本組優24例，良4例，優良率為100%。

3　討論

髕骨是人體中最大的籽骨，當膝關節伸直時，髕骨受股四頭肌的牽拉承受張應力，當膝關節屈曲時，髕骨和股骨關節面接觸，承受壓應力。髕骨骨折為關節內骨折，術后易產生創傷性關節炎及膝關節屈伸活動受限，術后早期的膝關節功能鍛煉是防止這些并發癥的關鍵所在，而內固定的牢靠程度成為保障術后早期活動的重要條件。目前，髕骨骨折手術選擇克氏針張力帶鋼絲是公認的非常有效的固定方法。但克氏針本身的光滑會造成膝關節在活動過程中松動，導致纏繞其上的張力帶鋼絲脫落，造成內固定失敗。另外克氏針的釘尾會對周圍的軟組織造成刺激，甚至皮膚破潰內固定外露，形成慢性感染，宋煒中等［3］報道44例應用克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折，其中張力帶松動3例，鋼絲斷裂2例，克氏針尾部導致局部潰瘍2例，并發癥發生率為15.9%，優良率為77.3%。

采用空心釘張力帶鈦纜內固定治療髕骨骨折克服了克氏針張力帶鋼絲的缺點。該方法具有以下優點：（1）符合張力帶原則，早期的內固定力量足以對抗膝關節屈伸活動各項應力，為膝關節早期功能活動提供可靠條件，修玉才等［4］所進行的研究顯示空心拉力螺釘抗張力強度最大，優于“AO張力帶、胥氏張力帶和松質骨加壓螺釘”，完全可以滿足420N的股四頭肌收縮力；（2）受螺釘方向的影響較小，且對于有較大骨折塊的粉碎骨折，輔以愛惜邦線對髕骨的環扎，也可進行有效的固定；愛惜邦線是多股編織不可吸收聚酯類縫線，張力僅次于不銹鋼絲線，組織反應小，線體柔軟，易打結，在體內可維持高張力強度，避免鋼絲環扎對關節囊的刺激；（3）空心螺釘的尾端埋于骨內，避免了克氏針釘尾對皮膚的刺激，也避免了鋼絲脫落導致內固定失敗的弊端；（4）鈦纜較鋼絲比較，具有更強的抗拉力強度、抗疲勞能力，同時鈦纜的蠕變也較鋼絲小［5］；Wright等［6］通過試驗表明鈦纜具有良好的初始剛度和潛在優勢，可替代鋼絲張力帶治療髕骨橫形骨折。

手術中注意事項：（1）控制好螺釘的位置，應位于髕骨中1/3，若螺釘偏髕骨前部，易導致關節面部分骨質失去加壓作用，另外，鉆孔時應一次成功，否則可能因釘道擴大，螺釘把持力降低，平行關節面；（2）螺釘的螺紋應完全跨越骨折線，能起到加壓作用，螺釘頭尾兩端應埋入骨內，能使鈦纜對髕骨起到張力帶加壓作用，否則應力只能傳到螺釘上，且螺釘頭端會在膝關節活動時切割鈦纜，導致內固定失敗；（3）在鎖緊鎖扣前，必須將膝關節屈曲＞90°，檢查骨折的穩定性及鈦纜的松緊程度。

空心釘鈦纜內固定的適應證包括髕骨橫形骨折、粉碎性骨折的骨折塊能用直徑3.0 mm空心釘固定，對于粉碎性骨折，可應用愛惜邦縫合線在髕周進行環扎。但對于特別粉碎或存在骨質缺損的骨折，空心釘鈦纜內固定不是最優選擇。

綜上所述，筆者認為嚴格掌握好適應證、注意手術技巧，應用空心釘鈦纜內固定是一種治療髕骨骨折的較好方法。

參考文獻

［1］Bucholz RW，Heckman JD，Brown CC，et al.Rockwood and Green's fracture in adults.6th ed.America：Lippincott Williams ＆Wilkins，2006，35：431-435.

［2］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，198l，13（2）：196-202.

［3］宋煒中，丁志宏，楊鐵毅. Cable-Pin系統與張力帶固定治療髕骨骨折的比較［J］.復旦學報：醫學版，2010，37（6）：672-675.

［4］修玉才，任先軍.髕骨骨折空心拉力螺釘組合張力帶內固定的生物力學［J］.中國矯形外科雜志，2001，4（3）：381.

［5］Cekin T，Tukenmez M，Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fracturs of the patella in a calf model［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40（3）：248-251.

［6］Wright PB，Kosmopoulos V，Cote RE，et al.Fiber wire is superior in strength to stainless steel wire for tension band fixation of transverse patellar fracturs［J］.Injury，2009，40（11）：1200-1203.

［2015-08-16收稿，2015-09-13修回］［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號］R683.42

［文獻標志碼］B

［作者單位］475000河南開封，解放軍155醫院骨科（黃東海，常勤征，宋濤）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.015