超聲檢查在胰十二指腸切除術術前診斷中的應用

孔學軍，王錦波，代玉潔

超聲檢查在胰十二指腸切除術術前診斷中的應用

孔學軍，王錦波，代玉潔

［關鍵詞］超聲檢查；胰十二指腸切除術；術前診斷

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是肝膽外科的一種經典手術，它是現今治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下段癌和壺腹癌唯一有效的治療方法［1］。本文回顧性分析57例胰十二指腸切除術患者的超聲特征，探討超聲檢查在PD圍手術期中的臨床應用價值，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組57例。男31例，女26例；年齡29～83歲，平均62.7歲。所有患者術前均行彩色多普勒超聲檢查并經手術病理證實。其中29例（50.9%）進行了彩色多普勒超聲＋CT檢查，20例（35.1%）進行了彩色多普勒超聲＋核磁共振（MRI）檢查，46例（80.7%）術后進行了彩色多普勒超聲復查。

1.2儀器與方法采用PHILIPS iE33及Ascuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，寬頻帶變頻探頭。檢查前空腹8 h以上，取平臥位，輔以半坐位、側臥位或胸膝位，必要時可飲水300～500 ml，以提高病變顯示率，采取腹部縱向、橫向、斜向及右肋下或肋間多方位掃查，充分顯示膽囊的大小厚度及形態、肝內外膽管直徑及肝外膽管擴張段的長度、胰腺的大小及形態、主胰管有無擴張等，尋找阻塞部位及病灶；同時觀察門靜脈及腸系膜血管有無受侵，腹膜后有無腫大淋巴結及腹腔內有無遠處轉移征象，尤其注意肝內有無轉移灶。

2　結　果

2.1術前超聲檢查結果本組57例，術前超聲診斷胰頭占位20例（35.1%），膽管占位19例（33.3%），壺腹部占位14例（24.6%），慢性胰腺炎1例（1.7%），膽總管結石3例（5.3%）。

2.2術后病理檢查結果胰頭癌21例（36.8%），膽管下段癌17例（29.8%），壺腹癌10例（17.5%），十二指腸乳頭癌5例（8.8%），良性病變4例（7.0%），包括慢性胰腺炎2例（3.5%），膽總管結石1例（1.8%），膽總管下段炎癥伴異常增生1例（1.8%）。

2.3術前超聲圖像特點本組患者均有不同程度的肝內外膽管擴張，膽囊腫大，其中左、右肝管內徑＞0.3 cm者52例（91.2%），肝外膽管內徑＞1.0 cm 的55例（96.5%），主胰管擴張33例（57.9%），膽囊明顯腫大51例（89.5%），胰頭增厚腫大23例（40.4%），周圍血管受壓移位9例（15.8%），腹腔淋巴結腫大7例（12.3%）。聲像圖左、右肝管內徑＞0.3 cm，肝外膽管內徑＞0.8 cm，提示擴張，其中病變位于膽總管下段者表現為肝內外膽管擴張、膽囊腫大，同時顯示病變呈中等回聲或弱回聲團塊，形態不規則，后方無聲影，與膽管壁分界不清或無分界，膽管壁回聲線殘缺不平整；壺腹部的病變則表現為膽管、胰管雙擴張；胰頭占位多可出現下腔靜脈受壓移位。彩色多普勒血流顯像示部分腫瘤病灶內可見少許點條狀血流，并可測得動脈血流或連續性高速帶狀血流。

2.4手術期并發癥本組患者共發生圍手術期并發癥15例（26.3%），其中胰漏6例（10.5%）、膽漏5例（8.8%）、大出血1例（1.8%）、切口感染3例（5.3%）。再次手術2例（3.5%），病死1例。

3　討　論

PD是目前胰頭癌及壺腹周圍腫瘤首選的手術方法，但是切除范圍大，手術復雜，創傷重，文獻［2，3］報道術后并發癥及病死率較高，術前影像學檢查對選擇治療方案、判斷手術切除可能性及評估預后有重要意義。術后的影像學檢查則對并發癥的診斷及治療具有指導意義。

超聲檢查具有無創、快捷、價廉、可重復、特異性強等特點，可作為壺腹周圍占位及其他梗阻性黃疸的首選檢查方法。超聲檢查可以清晰顯示擴張的肝內、外膽管及主胰管，顯示病灶的位置、形態特點及與周圍組織的關系，膽管癌、胰頭癌、壺腹癌在腫塊較小時，可根據聲像圖特點及解剖位置進行鑒別，當腫塊較大，侵犯較廣時，單純的超聲檢查常難以鑒別，可配合進行CT或MRI檢查進一步明確診斷。同時超聲可以顯示周圍組織及腹膜后大血管受侵情況以及病變距肝門的距離等。胰頭癌重點了解腫瘤對腸系膜上血管、門靜脈及下腔靜脈的侵犯情況，有助于手術切除可能性及預后的評估，如血管受侵，腫瘤則難以完全切除，可能會遺留腫瘤組織，容易出現術后復發。

檢查過程中，超聲診斷的關鍵是對肝外膽管中下段及遠端的顯示，因該部位較深，并受到腸腔氣體影響常顯像困難。本組患者檢查時采用空腹，部分顯示不滿意者通過做胃腸道準備，提高了顯示率。檢查時，沿擴張膽管延伸方向盡量追蹤至阻塞部位，另外還可以配合飲水法、體位法及探頭側轉法，必要時可重復檢查，或參考其他影像學檢查結果進行復查，以期獲得盡可能明確的術前診斷，為臨床治療提供依據。

彩色多普勒在梗阻性黃疸鑒別診斷中具有特定的應用價值。阻塞性黃疸因肝內、外膽管擴張，致使肝門部管道結構紊亂，部分病例門靜脈受壓迂曲，難以區別，應用彩色多普勒血流顯像（CDFI）能鑒別血流及其方向，分辨血管和膽管。如本組1例胰頭癌繼發門靜脈海綿樣病變，即運用CDFI區分肝門部膽管與多個細小彎曲、走行紊亂的管狀結構，并追蹤至病變部位，明確診斷。同時，CDFI可觀察病灶內血流信號，從而幫助判斷腫瘤性質，如將血流速度＞20 cm/s作為鑒別惡性腫瘤的指標其敏感性為95.2%［4］，此外，了解腫瘤與血管空間關系指導手術。

超聲檢查誤診原因分析：（1）胃與十二指腸氣體干擾、肥胖等因素影響膽總管下段的顯示；（2）泥沙樣膽總管結石因聲影不明顯而誤診為軟組織腫瘤；（3）中晚期腫瘤因病灶較大侵犯周圍組織導致鑒別困難；（4）1例壺腹部腫瘤，因腫瘤內有較多的纖維組織，聲像圖上呈強回聲反射，加之受十二指腸氣體的干擾，形成類似于膽總管結石的強回聲團偽像而導致誤診；（5）膽總管下段癌合并膽管炎、膽囊結石，因結石強光團及聲影而漏診腫瘤。

本組患者PD術后并發癥的發生率與圍手術期病死率明顯低于其他報告。PD術后常見的并發癥有胰漏、膽漏等，術后超聲檢查能夠協助臨床盡早發現并進行有效處理。檢查方法：可沿腹腔內的引流管進行追蹤，反復多切面探查，重點探查胰腸吻合口周圍、盆腔及腸袢間有無積液等。如術后存在不明原因發熱，可盡快行腹部超聲檢查，為臨床及時處理提供依據。

總之，彩色多普勒超聲作為一種無創性的手段成為胰十二指腸切除術圍手術期的首選檢查方法，能準確提示阻塞部位及病因，鑒別擴張的膽管與血管，并能提示病變與周圍臟器及血管的關系，為臨床制訂治療方案、判斷手術完成的可能性、術后協助發現并發癥并進行及時有效處理等提供重要信息，在胰十二指腸切除術圍手術期中具有重要應用價值。

參考文獻

［1］Hashimoto M，koga M，Ishiyama K，et al.CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy［J］.Am J Roentgenol，2007，188（4）：W323-327.

［2］徐進，卜獻民，戴顯偉.胰十二指腸切除術的圍手術期處理：附324例分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18（1）：71-74.

［3］Alexakis N，Halloran C，Raraty M，et al.Current standards of surgery for pancreatic cancer［J］.Br Surg，2004，91（11）：1410-1427.

［4］楊斌，徐琳華.彩色多普勒血流顯像在診斷胰頭癌和膽管遠端癌時，胰腺周圍血管受侵應用價值［J］.中華普通外科雜志，2000，15（5）：274.

［5］呂飛飛，趙海平.胰十二指腸切除術的早期并發癥及危險因素分析：附71例報告［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15 （3）：205-206.

［6］王錦波，盧文獻.胰十二指腸切除術圍手術期并發癥18例臨床分析［J］.人民軍醫，2014，57（8）：885-886.

［2015-08-14收稿，2015-09-12修回］［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號］R445.1：R656.64：R656.5

［文獻標志碼］B

［作者單位］453000河南新鄉，解放軍371醫院特診科（孔學軍，代玉潔），肝膽外科（王錦波）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.018