經尿道2μm激光治療尿道狹窄46例

劉　婷，姜曉娜，徐曉妮

經尿道2μm激光治療尿道狹窄46例

劉婷，姜曉娜，徐曉妮

［關鍵詞］尿道狹窄；激光治療；內窺鏡

2007年12月—2012年01月，筆者所在醫院采用經尿道內窺鏡下2 μm激光切開治療46例后尿道狹窄患者，療效滿意。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組46例均為男性，年齡21～64歲，平均33歲。病史3個月至10年。其中因骨盆骨折造成后尿道損傷，引起狹窄30例；前列腺摘除術后伴后尿道狹窄者7例；騎跨傷致前尿道狹窄6例；尿道結石術后3例。狹窄段長0.5～3 cm。其中伴有假道者11例。伴有膀胱結石2例。本組術前均行尿道造影包括排泄性尿路造影及逆行尿路造影。

1.2手術方法采用德國LISA Laser公司生產的2 μm激光系統，功率70 W，F8/9.8輸尿管鏡代替尿道鏡，生理鹽水沖洗。電視系統監視下將內窺鏡經尿道外口插至狹窄段遠端，直視下行2 μm激光切開術。術后均留置F18～F22號尿管。將F8/9.8輸尿管鏡直視下插至尿道狹窄遠端，后置入F5導絲通過狹窄段進入膀胱作為引導，再置入2 μm激光光纖，能量15 W，在導絲引導下沿導絲先于狹窄環12點、3點、9點處切開瘢痕組織，切開時根據瘢痕情況掌握適當深度，后以此為標志多點切除瘢痕組織（在切除膜部尿道瘢痕時應注意避免損傷括約肌，瘢痕組織較硬，當切除達正常組織組織變軟），直至切通狹窄段進入膀胱，合并假道者先以光纖將假道與尿道之間的壁切通再沿導絲切除瘢痕，根據局部情況行薄層切割或汽化，術后留置氣囊尿管3～5周拔管。應用抗生素預防感染。

2　結　果

本組46例全部順利完成手術，術中幾乎無出血。術后留置尿管3～5周，拔除尿管后41例排尿通暢，均無尿失禁等并發癥；7例3 d內尿線變細，排尿不暢，給予定期行尿道擴張術，其中5例效果不佳，2例恢復。隨訪6～24個月（平均13個月），9例分別于術后1～8個月中出現排尿不暢，給予定期尿道擴張，3例恢復，6例效果不佳再次2微米激光切開術，術后效果良好，2例行膀胱造瘺尿流改道。初次治療有效率89%（41/46），所有病例皆無直腸損傷、痛性陰莖勃起、性功能障礙等并發癥。

3　討　論

尿道狹窄多見于男性，多數為骨盆骨折、騎跨傷引起，少數為醫源性操作粗暴，經尿道前列腺切除，尿道取石及留置導尿管所致。本組46例，外傷性后尿道狹窄36例，醫源性操作引起尿道狹窄10例。其中醫源性尿道狹窄以腔內手術操作引起者多見，多以膀胱頸部、膜部尿道狹窄為主。前列腺開放手術多為膀胱頸部狹窄，反復留置尿管及膀胱藥物灌注多引起前尿道狹窄。由于尿道及其周圍的解剖結構和神經分布比較復雜，尿道狹窄治療一直是尿道修復中較棘手的問題，尤其后尿道，由于其特殊的解剖位置，處理時更為困難。尿道狹窄既往多采用開放手術或擴張器擴張。但術后再次狹窄機會仍多，且開放手術創傷大、術后并發癥多。隨著腔內設備的完善和技術發展，腔內技術的應用日趨廣泛，特別是內窺鏡下應用冷刀切開、電切、等離子電切、激光等技術。內窺鏡下治療尿道狹窄已經成為治療尿道狹窄的首選方法［1］。內鏡下冷刀切開出血多，視野欠清，切開不徹底；電切及等離子電切雖出血少，但凝固層厚，副損傷重，再次狹窄的概率高。

2μm激光是最近幾年用于治療尿道狹窄的全新的微創術式，為大功率連續工作激光波，汽化切割同時進行，不會對周圍組織和器官產生壓力波和損傷［2］。2 μm激光尿道狹窄切開的安全性源自其優良的特性，2μm激光波長約2.01μm，與組織水分對激光的吸收峰1.94μm接近［3］，激光能量可以充分地被組織吸收，組織可瞬間被汽化、切割。2μm激光手術的工作范圍在光纖前端的2 mm以內，光纖前端2 mm范圍以外的組織將不會受到任何損傷。2μm激光具有高效汽化、精確切割的優勢，能發揮良好的止血效應，凝固層為1mm，不會導致嚴重的組織壞死與水腫及后發的腐肉形成。臨床表現為能夠精確高效地去除組織，止血效果好，術中出血少，視野清晰，操作簡單，手術并發癥少［4］，術后恢復快，減少了尿道刺激征及尿道再狹窄的發生，手術效果理想。其克服了電切熱損傷的弊端并能有效徹底切除瘢痕；特別是纖細的光纖，能很好地處理尿道狹窄嚴重甚至閉鎖的病例而減少并發癥。筆者所在科室利用內窺鏡下2微米激光狹窄切開術治療尿道狹窄取得滿意效果。本組病例內窺鏡下應用2微米激光切開進行治療，初次治療有效率89% （41/46）。

雖然普遍認為：尿道狹窄腔內技術首選應用于病變長度＜2.5的非炎癥狹窄和閉鎖長度＜1 cm的患者，其他的＞1 cm者多采用開放手術。但本組1例狹窄長度達3 cm者，采用輸尿管鏡直視下2 μm激光切開，建立通道后留置尿管4周，術后再定期尿道擴張，療效滿意。輸尿管鏡較細，2 μm激光光纖纖細，因此輸尿管鏡下2 μm激光切開，可通過直徑較細的長段狹窄段，術中切開并擴張管腔后，術后結合尿道擴張，可治療長段狹窄，值得臨床借鑒。手術中要保持切開方向與尿道軸線一致，防止穿破尿道形成假道，因此安全導絲的應用十分必要；切割時力求徹底切除瘢痕，但應以切除明顯阻塞的瘢痕為主，不要盲目擴大。術中操作還應該避免損傷外括約肌，在推進或撤出內窺鏡時應注意觀察外括約肌收縮的情況；處理膀胱頸口及前列腺部后尿道狹窄時以精阜為標志，禁忌超過外括約肌平面，避免切割精阜以遠組織，防止損傷尿道外括約肌。術后留置尿管，對于尿管留置時間長短，各種觀點不一，有人認為瘢痕≤1 cm者保留1周左右，＞1 cm者保留1個月左右［5］。筆者認為是4～5周，因4周時創面黏膜上皮形成覆蓋并基本正常［6］；留置尿管期間間斷夾閉尿管鍛煉膀胱功能。圍手術期應用抗生素預防感染，同時給予抗感染治療，術后可應用3～5 d糖皮質激素，防止瘢痕形成。拔除尿管后定期門診復查，出現排尿不暢尿流變細時，及時行尿道擴張術。因組織初步愈合期為7 d，瘢痕穩定期為創傷后3個月［6］，所以需配合尿道擴張治療者，尿道擴張為7～10 d一次，連續擴張3個月。

可見經尿道內窺鏡下2 μm激光切開治療尿道狹窄安全、微創、有效，并且并發癥少、恢復快，是治療尿道狹窄的首選治療方法。

參考文獻

［1］馬騰驤.尿道狹窄及閉鎖的腔內手術治療體會［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21（9）：555-557.

［2］Teichmann HO，Herrmann TR，Bach T.Technical aspects of lasers in urology［J］.World J Urol，2007，25（3）：221-225.

［3］Fried NM，Murray KE.High-power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 μm［J］.Endourol，2005，19（1）：25-31.

［4］Wendt-Nordahl G，Huckele S，Honeck P，et al.Systematic evaluation of a recently introduced 22microm continuous2wave thulium laser f or vap oresection of the prostate［J］.J Endourol，2008，22（5）：1041-1045.

［5］季士本，王素仙.經尿道冷刀切開及電切術治療尿道狹窄25例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，6（7）：2620-2621.

［6］楊光華.病理學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：33-38.

［2015-08-15收稿，2015-09-14修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號］R616.4：R693

［文獻標志碼］B

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫院泌尿外科（劉婷，姜曉娜，徐曉妮）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.023