小兒病毒性腦炎診治現狀

劉林波，宋金霞，陳宗波

小兒病毒性腦炎診治現狀

劉林波，宋金霞＊，陳宗波

［摘要］文章闡述了小兒病毒性腦炎的診斷、臨床表現，以及目前治療進展和預后相關因素，并提出小兒病毒性腦炎臨床研究方向。

［關鍵詞］病毒性腦炎；兒童；診斷；治療

病毒性腦炎（VE）是一種常見的由多種病毒感染引起的顱內急性炎癥［1］。近年來發病率明顯上升，且起病急，病情進展快。如不及時治療將會嚴重危及患者生命或遺留神經系統后遺癥。重視早期識別危險因素、早期診斷、及時綜合治療，對患者的生長發育、生存質量有重要意義。現將小兒病毒性腦炎診治現狀及預后相關因素分析如下。

1　小兒病毒性腦炎診斷及表現

1.1小兒病毒性腦炎診斷小兒病毒性腦炎是由病毒引起的中樞神經系統（CNS）感染性疾病，可全年發病，夏秋季節流行，好發于免疫機能尚未發育完全的兒童。國內外報道，小兒病毒性腦炎可由100多種病毒引起。腸道病毒是引起CNS感染最常見的病原體。HSV感染雖較腸道病毒發病率低，但以病毒性腦炎更常見［2］。該病的診斷主要依靠體格檢查、病史和腦脊液檢查，早期缺乏特異性體征。腦脊液（CSF）檢查常見外觀清亮，壓力增高，白細胞數輕到中度增高，多在300×106/L以下，分類計數早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞或單核細胞為主。單純皰疹病毒腦炎可見紅細胞。蛋白多正常或輕度增高，糖和氯化物一般正常。但仍有3%～5%嚴重感染患者CSF可完全正常，與臨床癥狀不相符，應結合其他檢查綜合分析。隨著分子生物學、現代免疫學的發展，應用PCR技術檢查腦脊液病毒核酸是病原學診斷的常用方法［3］。

1.2小兒病毒性腦炎臨床表現患者多為學齡前兒童，早期沒有明顯癥狀，多數患者伴有不同程度的惡心、嘔吐、食欲差、發熱、頭痛、肌痛，嬰幼兒可有發作性尖叫，新生兒表現為喂養困難、皮疹、腹瀉、易激惹。數日后入侵腦實質引發神經系統癥狀，出現抽搐、畏光、昏迷、意識障礙、精神異常、腦膜刺激征、發生智力障礙，運動功能障礙。嬰幼兒常以驚厥發作常見。部分患者急性期可合并消化道出血，可能與患者處于應激狀態，大劑量使用激素或退熱藥引起［4］，應重視其防治工作，給予早期干預。該病具有自限性，病程一般2～3周，多數輕癥患者可恢復，有些患者留有頭痛、頭暈等癥狀，常需數周到數月的恢復期。

2　治療進展

以抗病毒治療和對癥治療為主。輔以丙種球蛋白、高壓氧療可以改善癥狀，提高治療效果。對病情較為危重或急進性發展的患者應短療程、大劑量使用激素治療以改善預后，密切監測生命體征，注意病情變化，及時救治，降低傷殘率。

2.1抗病毒治療主要有以下幾種藥物。

2.1.1阿昔洛韋阿昔洛韋通過干擾單純皰疹DNA聚合酶的作用抑制病毒的復制，效果顯著，也可用于免疫缺陷者并發水痘感染等。尤其適用HSV感染。用法：10 mg/kg·d，2次/d，應用7 d。對于HSV感染病毒性腦炎，用藥至少10 d［5］。早期積極有效地抗病毒治療可明顯減少小兒病毒性腦炎引發癲的發病率［6］。此藥80%經腎代謝，應注意監測腎功能、尿量的變化。但此藥物易透過血腦屏障得到廣泛應用。

2.1.2單磷酸阿糖腺苷單磷酸阿糖腺苷也是一種核苷類藥物，用法：5～10 mg/kg·d，用藥72 h后，癥狀明顯改善。正常劑量使用療效顯著、安全。大劑量（＞10 mg/kg·d）使用可出現頭暈、惡心、食欲缺乏等不良反應［7］。

2.1.3利巴韋林廣譜抗病毒藥物，對RNA病毒更有效。用法：10～15 mg/kg·d，2次/d，應用10～14 d。在該病臨床治療的單獨使用過程中所需劑量大且易產生耐藥性，一般需聯合干擾素并用。

2.2免疫調節劑治療

2.2.1丙種球蛋白國內文獻報道丙種球蛋白（IVIG）治療各種病毒性腦炎、腦脊髓炎取得較好臨床療效，黑淑貞等［8］的研究結果顯示大劑量IVIG應用于小兒病毒性腦炎，有效率（96.4%）明顯高于對照組（82.0%）。IVIG含有IgG抗體，能通過中和體內的病毒抗體，同時可以抑制炎癥介質的生成，阻斷引起神經損害的免疫反應。目前臨床推薦使用早期大劑量使用IVIG，使用方法：500～1000 mg/kg·d連用3～5 d［9］。此外，IVIG可提高激素受體結合能力，和激素有協同作用。

2.2.2激素的應用目前國內對激素的使用仍存在爭議，糖皮質激素聯合抗病毒藥物治療可明顯改善患者預后，但抑制干擾素和抗體生成，易繼發細菌感染，同時增加大腦皮層的興奮性，增加癲等并發癥的發生。對于重癥病毒性腦炎、感染后腦炎，多數學者主張早期大劑量短期沖擊療法。甲基潑尼松龍臨床使用：1～2 mg/kg·次，1次/12 h，連用3 d后減量。地塞米松臨床應用也很廣泛，0.5～1.0mg/kg·次，2～3次/d，連用2～3d后減量，一般應用3～7d［10，13］。與甘露醇連用可達到穩定持久降壓作用。

2.2.3干擾素干擾素通過誘導細胞介導的免疫反應發揮抗病毒作用。目前臨床上有兩種用法：肌肉注射干擾素100～300萬U，1次/d，連用4 d；小劑量鞘內注射，＜5歲5萬U/次，＞5歲10萬U/次，1次/d，連用4 d。國外有關鞘內注射治療小兒病毒性腦炎的研究較早，且取得良好效果［11］。小劑量鞘內注射避免途中消耗和腦脊液屏障，對急性重癥病毒性腦炎療效更佳。

2.3對癥支持治療

2.3.1止驚驚厥是小兒病毒性腦炎常見急癥，驚厥發作時，應當立即取側臥位或平臥位頭偏向一側，解開衣領，保持呼吸道暢通，備好吸痰器，隨時吸出呼吸道分泌物和嘔吐物。床旁備好搶救設備，必要時氣管切開，同時給予高流量吸氧（4～5 L/min）。苯巴比妥和地西泮是小兒病毒性腦炎止驚治療的一線藥物，地西泮靜脈注射：0.2～0.3 mg/kg，1 mg/min，必要時15 min后重復1次。總劑量成人每次不超過10 mg，小兒不超過2 mg。苯巴比妥用法：10～15 mg/kg，1h后根據情況減量，若效果不佳，30 min后可重復使用。因其容易引起呼吸抑制需注意推注速度和使用劑量［12］。驚厥的頻繁發作或持續狀態影響小兒的智力發育。

2.3.2降低顱內壓血管源性和細胞毒性腦水腫導致顱內壓增高，嚴重患者出現呼吸節律不規則或瞳孔不等大的腦疝癥狀。高滲性脫水藥甘露醇是首選藥物，一般選用20%甘露醇。急性期用量0.5～1.5 g/kg·次，1次/6～8 h；有腦疝征兆者首次2.0 g/kg，2 h后重復1.0 g/kg·次，以后每2～4 h給予1.0 g/kg，待病情穩定后改為0.5～1.0 g/kg·次。停藥前應逐漸減量或延長給藥間隔，防治顱內壓反跳現象［13］。合理使用脫水劑防止腦疝發生。治療過程中應抬高床頭30°，在血壓平穩的情況下維持輕度脫水。心肺功能不全者可先給予利尿劑，減少前負荷，減輕心臟負擔。

2.3.3其他治療早期給予神經細胞保護藥如醋谷胺、腦苷肌肽、B族維生素等可修復受損的神經細胞，促進腦功能的恢復。重癥病毒性腦炎兒童可引起心肌缺血缺氧，甚至合并心肌炎。磷酸肌酸鈉可以保護心肌缺血狀態下的心肌異常［14］。咪達唑侖能夠減少腦耗氧量，終止患者的驚厥發作和驚厥持續狀態［15］。高壓氧（HBO）可以提高血氧張力，舒張腦血管改善腦水腫，降低氧自由基的生成，進而降低血管再次損傷［16］。通過HBO治療，患者的臨床癥狀和體征消失時間明顯縮短，有效率提高，與黃海波等［17］的研究結果類似。

3　預后相關因素分析

3.1臨床表現與預后的關系小兒病毒性腦炎臨床表現多樣，預后不同。病程進展速度越快，發熱持續時間、驚厥時間越長，顱腦神經損害越嚴重，以精神行為異常為主要表現者預后越差。尤其是正規治療3～5 d內，病情無好轉，常提示預后不良［18］。意識障礙程度即格拉斯哥（Glasgow）評分較低，預后越差［19］。

3.2輔助檢查結果與預后的關系

3.2.1腦電圖腦電圖（EEG）是常用的電生理檢查手段，反應腦功能的改變。早期EEG異常率非常高，國內報道病毒性腦炎EEG異常率75%～100%。有資料顯示，對于病程＜1周的患者異常檢出率為54.55%，對早期診斷病毒性腦炎有重要作用。早期EEG表現為彌漫性或局限性異常慢波背景活動，少數伴有棘波、棘-慢綜合波。對于早期出現彌漫性慢波或低幅慢波、低電壓，多留有神經系統后遺癥甚至死亡。腦電圖表現為高幅慢波或背景波輕中度異常，多數預后較好。由于病毒感染，EEG出現基本節律變慢，甚至出現癲樣放電，可作為病毒性腦炎引起的非驚厥性癲持續狀態最有價值的輔助診斷［20］。

3.2.2頭顱MRI頭顱（MRI）用來監測腦組織受累部位及腦功能受損程度，可協助醫師診斷及評估預后。MRI反映腦的解剖結構，在病毒性腦炎的診斷中具有不可替代的作用［21］。由于兒童的生理解剖的特殊性，腦部病灶多呈現微小、多發的特點［22］。MRI對該病的診斷比CT更敏感，具有更高的分辨力，更能準確顯示該病腦皮質、灰白質、基底節的炎癥。一般發病一周后出現陽性改變。若腦實質病變累及丘腦、頂葉、白質預后相對較好，累及顳額葉、基底節、枕葉則出現癲，肢體癱瘓，皮質盲等后遺癥。頭顱MRI病變范圍越廣，腦損傷程度越重，意識障礙越重，預后越差。

綜上所述，小兒病毒性腦炎為兒科常見病、多發病，早發現早診斷，及時根據不同病情抗病毒，調節免疫治療及對癥支持治療尤為重要。國內外已開始研究病毒的基因治療，開辟了病毒性腦炎治療的新領域。小兒病毒性腦炎預后差距很大，病毒的種類與數量、患者年齡及宿主的免疫狀態對預后具有較大影響。EEG和MRI檢查結果對疾病的預后具有預測作用，應密切觀察其動態變化，減少死亡率和傷殘率。

參考文獻

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2002：759-763.

［2］Stahl JP，Mailles A，Dacheux L，et al.Epidemiology of viral encephalitis in 2011［J］.Med Mal Infect，2011，41（9）：453-464.

［3］陳宗波，范希文，董永綏.山東地區腸道病毒中樞神經系統感染187例分析［J］.中華兒科雜志，2003，41（3）：991-998.

［4］刁淑梅，刁艷平，欒培萍.小兒病毒性腦炎并消化道出血的臨床療效分析［J］.醫學信息，2014（5）：78.

［5］Kneen R，Jakka S，Mithyantha R，et al.The management of infants and children treatedwith aciclovir for suspected viral encephalitis［J］.Arch Dis Child，2010，95（2）：100-106.

［6］喬曉紅，佟夢琪，楊帆，等.病毒性腦炎伴發癲癇的研究現狀［J/CD］.中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（11）：3025-3028.

［7］徐鳴浩.阿糖腺苷治療小兒單純性皰疹病毒感染的臨床研究［J］.中國實用醫藥，2014，9（14）：154-155.

［8］黑淑貞.大劑量丙種球蛋白治療小兒病毒性腦炎的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（23）：780.

［9］宋金霞，寧麗霞，孫黎惠.大劑量丙種球蛋白治療小兒病毒性腦炎64例療效觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2012，18（10）：1031.

［10］方小平.地塞米松治療小兒重癥病毒性腦炎的療效觀察［J］.中國醫藥指南，2013（20）：78.

［11］Miyazaki M，Nishimura M，Toda Y，et al.Long-term follow-up of a patient with subacute sclerosing panencephalitis successfully treated with intrathecal interferon alpha［J］.Brain Dev，2005，27（4）：301-303.

［12］南在元.鎮靜環在重癥病毒性腦炎伴反復驚厥發作患兒中的應用［J］.中國醫藥指南，2014（28）：210.

［13］陳宗波.中樞神經系統病毒性感染的診斷與治療［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（10）：721-725.

［14］程科，魯潘貴，李武軍，等.磷酸肌酸鈉治療小兒病毒性腦炎并發心肌損害的臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（20）：580.

［15］林峰.咪達唑侖聯合亞低溫療法對小兒重癥病毒性腦炎的療效觀察［J］.中國實用醫藥，2001，7（2）：214.

［16］張芝榮，常文更.高壓氧聯合常規療法在病毒性腦炎患者中的應用價值［J］.醫學臨床研究，2013，30（11）：2213-2215.

［17］黃海波.高壓氧輔助治療小兒病毒性腦炎30例療效分析［J］.航空航天醫藥，2010，21（7）：1169-1170.

［18］Shearer P，Riviello J.Generalized convulsive status epilepticus in adults and children：Treatment guidelines and protocols［J］.Emerg Med Clin North Am，2011，29（1）：51-64.

［19］王蕊艷，蔡蘭云，鐘建民，等.小兒重癥病毒性腦炎預后相關因素分析［J］.中國醫學創新，2013（35）：621.

［20］趙紅立，秦立波.腦電圖在小兒病毒性腦炎預后監測中的應用125例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（24）：

［21］Chipparini L.Granata T，Farina L，et al.Diagnostic imaging in 13cases of Rasmussen’B encephalitis：can early MRI suggest the diagnosis？［J］.Neuroradiology，2003，45（2）：171-178.

［22］Chen CY，Chang YC，Huang CC，et al.Acute flaccid paralysis in infants and young children with enterovirus 71 infection：MR imaging findings and clinical correlates［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2001，22（2）：200-205.

［2015-08-18收稿，2015-09-15修回］［本文編輯：韓仲琪］

Current situation on diagnosis and treatment of viral encephalitis in children

LIU Lin-bo①，SONG Jin-

xia，CHEN Zong-bo.①
Nursing School of Qingdao University，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］This paper mainly expounded the diagnosis and clinical feature of viral encephalitis in children，as well as the progress on current treatment，factors associated with prognosis.It also propose the clinical research direction of viral encephalitis in children.

［Key words］Viral encephalitis；Children；Diagnosis；Treatment

［中圖分類號］R512.3：R729

［文獻標志碼］A

［作者單位］266003山東青島，青島大學護理學院（劉林波）；青島大學附屬醫院（宋金霞，陳宗波）

［通訊作者］宋金霞，Email：songjx66＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.041