床旁超聲在危重癥心臟外科圍手術期的應用*

潘靈愛　黃曉波

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都　610072)

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床旁超聲在危重癥心臟外科圍手術期的應用*

潘靈愛黃曉波

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都610072)

目的：觀察床旁超聲對心臟外科圍手術期危重患者治療決策的影響。方法：對183例心臟術后危重患者行床旁緊急超聲檢查，評估患者心腔的飽滿程度、心肌收縮力、收縮協調性、心包有無積液及血栓壓迫、瓣膜活動度、跨瓣膜血流速度等。對于術后出現低氧血癥患者行胸腔及肺部超聲檢查，篩查患者有無胸腔積血、積液、肺不張、氣胸等。對于術后出現無法控制的發熱患者常規篩查瓣膜有無贅生物。結果：138例患者床旁超聲檢查后與常規臨床判斷及治療決策一致，45例循環波動、低氧血癥或少尿患者行超聲檢查后指導臨床作出決定性、挽救性治療決策。結論：對于心臟圍手術期危重癥患者及時行床旁重癥超聲檢查可指導臨床醫生作出決策性治療方案。

重癥超聲；心臟外科；圍手術期；危重癥

重癥超聲作為一項無創、可重復、及時、快速的床旁檢查方式，近年來進行地如火如荼，尤其是在心臟外科圍手術期，及時判斷患者術前的心臟功能及圍手術期可能出現的并發癥，從而對臨床的治療方案的選擇起到了很大的作用。 對于病情危重、大劑量血管活性藥物支持循環仍難以穩定、機械通氣或者同時進行血液凈化等治療的心臟外科圍手術期患者，外出檢查是一個巨大的挑戰，而重癥超聲對于臨床決策可以起到至關重要的作用。而且，以目前的醫療環境和有效的醫療資源，普通心臟超聲科來床旁行心臟超聲檢查的次數和及時性有限，發展重癥超聲顯得更為重要。根據ASE和ACEP的共識[1]，床旁心臟超聲和常規的超聲不僅僅是在床旁操作的區別，而是有一個特定的臨床目標，為了特定的解決某個問題而進行的針對性的檢查(Focused cardiac ultrasound，FOCUS)。重癥超聲所觀察的內容一般包括：(1)有無引起急性血流動力學改變的心包積液；(2)評價心臟整體的大小及收縮功能；(3)有無跟本次手術相關的瓣膜運動情況、心肌節段性運動異常；(4)評估患者容量狀態；(5)根據左右心臟比例、三尖瓣反流壓力等粗略估計患者肺動脈壓力及右心室壓力；有無急性肺動脈高壓危象；(6)有無心腔內急性血栓形成；(7)有無瓣膜贅生物形成排除危重患者發熱因素等。

本文回顧了從 2014年1月到2014年12月間共352例心臟外科術后的患者，其中術后行床旁超聲檢查患者183例，其中45例危重癥心臟術后患者均是在床旁超聲指導下而做出了具有決策性改變患者臨床結局的病例。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

收集我院2014年1月-2014年12月使用床旁超聲(飛利浦 iE Elite)對心臟外科圍手術期患者共183例，超聲檢查后指導臨床決策，改變臨床決策方向共45例。納入的患者年齡段從3歲至78歲。手術類型包括：先天性心臟病矯正術、冠脈搭橋術、風濕性心臟病瓣膜置換術、主動脈夾層主動脈弓置換術、縮窄性心包炎剝脫術、感染性心內膜炎瓣膜置換術。

1.2方法

心臟術后患者大多數在術后當日或者次日晨停機拔管轉回普通病房，不做常規超聲檢查。對于術后出現循環波動者給予行經胸心臟超聲檢查，主要包括胸骨旁長軸切面、胸骨旁短軸切面、心尖四腔心切面、劍下四腔心切面、劍下下腔靜脈切面，評估患者心腔的飽滿程度、心肌收縮力、收縮協調性、心包有無積液及血栓壓迫、瓣膜活動度、跨瓣膜血流速度等。對于術后出現低氧血癥患者行胸腔及肺部超聲檢查，篩查患者有無胸腔積血、積液、肺不張、氣胸等。對于術后出現無法控制的發熱患者常規篩查瓣膜有無贅生物。

2　結果

統計心臟術后患者行超聲檢查(包括心臟超聲及胸腔、肺部超聲)共183例，其中138例患者床旁超聲檢查與臨床判斷及治療決策一致，45例循環波動、低氧血癥或少尿患者行超聲檢查后指導臨床做出決定性決策。其中查出胸腔積液后引導穿刺糾正低氧血癥者或術后肺不張者共19例，發現患者容量不足指導患者補液從而及時糾正循環不穩、及時改善腎臟灌注者11例，發現患者液體過負荷及時利尿或者行血液超濾者5例，發現患者心臟心肌收縮力差及時調整血管活性藥物、加用鈣離子增敏劑或者使用主動脈內球囊反搏(Intro-aortic ballon pump，IABP)者8例，術后超聲發現胸腔積血或心包血栓者2例，及時手術后穩定循環。

3　討論

3.1超聲指導下的容量管理

心臟病患者的補液一直是危重癥醫學的一個難題。心臟病術后患者由于經歷體外循環、全身多種管路、長時間帶呼吸機、多種有創操作等原因，是感染性休克發生的高危人群，也是心臟病圍手術期死亡的常見原因。我們對國際“拯救膿毒癥運動”的指南已耳熟能詳，對于膿毒癥患者的液體復蘇給予30 ml·kg-1的晶體液擴容[2]。但是，圍手術期心臟病患者往往存在多種混雜因素，如感染導致的心肌抑制[3-5]、本身心臟病導致的心功能障礙、圍手術期的低心排、高齡、合并的心肺功能不全甚至急性腎功能不全等均對液體管理造成很大困擾。已經很多文獻已經證實，液體的不足和液體過負荷均與患者較差的預后相關[6-7]。本次研究中共有16例患者經超聲判斷后改變液體管理方向的臨床決策。其中有2例縮窄性心包炎患者。縮窄性心包炎可由結核性、化膿性和非特異性心包炎引起，是累及心包漿膜層及纖維層的慢性炎癥，一般表現為心包顯著增厚、粘連、鈣化、心包增厚，對心室產生明顯的壓迫，導致心臟舒張功能受限，血液回流障礙，左室舒張時，心室內壓快速升高，血液回流受阻，靜脈壓升高，病人往往表現為頸靜脈怒張、肝脾腫大、多漿膜腔積液、水腫，嚴重影響患者的生活質量[8]。外科解除機械性壓迫是目前唯一有效的治療手段[9]。這類患者在術前一般需要長時間的術前準備。由于心臟長期舒張受限，隨著時間的延長，病情加重，心排量逐漸減少，腎臟灌注隨之減少，尿量亦會減少，術前常規會使用利尿劑使患者尿量維持在1500-2000 ml左右。經外科行手術剝脫后，縮窄得到解除，回心血量增加，前負荷會明顯增加，術后最重要的一點是警惕患者發生急性心衰。一般的處理方法是解除縮窄后常規再次給予速尿及強心。回顧我院2014年1月-2014年12月5例縮窄性心包炎患者，經心臟外科或者胸外科在全麻體外循環下行心包剝脫術。其中3例患者給予傳統的慢性心包炎的治療策略強心、利尿、擴血管后均順利停機拔管，但其中2例患者術后出現明顯的循環不穩定。按照傳統的思維給予利尿，但患者術后出現血壓難以維持，需大劑量血管活性藥物維持，且術后早期出現少尿，給予靜推速尿、靜脈持續泵入速尿后尿量無明顯好轉。與外科醫生溝通后認為心包剝脫較徹底，考慮前負荷突然增大，急性左心衰發作，立即給予靜推速尿利尿及西地蘭強心，若小便仍未改善，考慮行床旁血壓超濾快速脫水緩解心衰。此時給予行床旁超聲提示患者下腔靜脈變異度較術前明顯增大、左心室出現明顯的“接吻征”，給予加快補液速度，快速給予輸入人工膠體500 ml+4%人血白蛋白500 ml后平均動脈壓較前明顯上升，血管活性藥物逐漸減量，尿量逐漸改善。這兩例患者通過超聲檢查而改變了臨床決策，從而避免了給病人上血濾避免了可能造成的過渡醫療。還有1例患者術前診斷為肥厚性心肌病，術前超聲表現為室間隔肥厚導致左室流出道梗阻，超聲心動圖提示左室厚度超過13 mm，左室內徑為35 mm。患者在全麻低溫體外循環下行室間隔心肌切除術。術后與心臟外科醫生溝通，患者為小左室，需補液謹慎。考慮到患者左室較小，術后控制輸液速度，嚴格控制前負荷警惕急性左心衰。但患者術后第二天開始尿量減少，血管活性藥物逐漸加大，去甲腎上腺素0.36 μg·kg-1·min-1+多巴胺10 μg·kg-1·min-1僅維持血壓在85/56 mmHg左右，且CVP高，約18 cmH2O，遂加用腎上腺素維持血壓，尿量從術后的100 ml·h-1逐漸減少至15-30 ml·h-1，經與外科醫生溝通后給予床旁血濾一次，超濾2000 ml。但超濾后血壓仍難以維持，此時行床旁超聲提示左室小，收縮力過強，出現明顯的“接吻征”，但因患者術前的收縮力已十分強，此時不能判斷患者是否為真正的容量不足還是術前已存在的病理生理改變。我們在超聲指導下為患者補液，給予實時監測患者對液體反應，給予緩慢補充500 ml人工膠體后心率從115次/分下降至106次/分，超聲下未見到心功能不全表現，繼續給予補充容量。接下來的24 h給患者補液約2800 ml，比計劃的限制液體入量1500 ml明顯增加，患者血管活性藥物有所下降，同時考慮到患者心臟收縮力極強，首先給予減低腎上腺素用量，減輕患者心臟的氧耗。經過處理后患者腎臟的灌注逐步得到改善，尿量逐步恢復，從而脫離血液超濾。還有一例患者為冠脈搭橋術后，術后與麻醉師及外科醫生溝通后認為患者心臟收縮功能可，血壓偏低可能為容量不足所致，術后半小時立即給予補充容量，但患者在補液過程中出現室顫、心跳驟停。立即給予床旁超聲檢查提示左心室約57 mm，表現為左心室明顯充盈，容量過負荷。給予心肺復蘇后，立即給予速尿利尿及超濾，患者心功能得到明顯改善。還有一例患者為3歲兒童行房缺修補術后高血壓狀態，有創血壓達到150/90 mmHg，大劑量的硝普鈉難以降壓，雙肺滿布濕羅音，造成術后脫機困難。行心臟超聲檢查后發現患者右心明顯增大，室間隔左移，左心室受壓，立即給予泵入速尿，加快患兒利尿速度后3天成功停機拔管。

以上例子可見，盡管術前及術中對患者心功能及容量狀態給予充分評估，但患者經歷手術后心功能及容量反應有可能發生較大的變化，在圍手術期對容量的需求與術前和術中可能截然相反。如果不及時判斷，有可能會做出錯誤的治療決策，給患者造成醫源性的過渡醫療。準確預測容量反應性可以避免盲目補液、降低補液風險。以往我們以CVP指導液體治療，但是心臟圍手術期影響CVP因素極多，如胸腔壓力、血管順應性、機械通氣等，CVP常常會誤導我們的治療決策。目前臨床上也有很多方法被稱為判斷容量的金標準，如PICCO、SWAN-GANS導管等[10,11]，但是該類方法又會為患者增加新的創傷和費用。超聲的無創、及時、可重復、廉價等特點無疑成為術后早期評估容量的最佳選擇之一。

3.2評估重癥瓣膜病患者的術后心功能

盡管心臟瓣膜外科的技術已經相當成熟，但仍然有很多患者心臟的病理生理改變相當嚴重，臨床上稱為重癥心臟瓣膜病[12]。重癥瓣膜病是指患者伴有巨大左室或者小左室并發心源性惡液質和多器官功能不全，或多次手術和合并手術(冠脈搭橋等)，該類患者手術死亡率可高達11.1%-25%[13]。嚴重的心臟瓣膜病發展到嚴重階段時可出現心臟惡病質綜合征(Syndrom of cardiac cachexia，SOCC)。SOCC表現為極度營養不良、體重明顯降低、心功能低下、凝血機制和各臟器功能損害并存著內分泌、代謝、免疫功能紊亂。低心排量綜合征(Low cardiac output syndrom，LCOS)是該類患者死亡的主要原因之一。床旁超聲能夠有效地及時發現術后低心排。在我們的研究中有5例患者在給予及時糾正血容量及調整血管活性藥物后無效，及時給予鈣離子增敏劑如左西孟旦，一種能改善心功能的新型藥物[14]，左室收縮功能EF從20%上升到35%左右，血管活性藥物逐漸減量、尿量逐漸增加，改善了患者結局。我們的研究中還有3例患者術后出現明顯的低心排、血管活性藥物反應差，超聲提示左室處于蠕動狀態，EF約15%左右，經與家屬溝通后給予器械輔助主動脈內球囊反搏(Intro-aortic ballon pump，IABP)，改變了以往我們對于球囊反搏僅用于冠心病心梗患者或者是冠脈搭橋術圍手術期的高危患者[15]，我們發現球囊反搏用于危重瓣膜病患者圍手術期也取得了良好的效果，對于降低乳酸、改善腎功能及尿量、幫助患者度過術后低心排時期起了很大作用。在IABP輔助期間，先給與1:1反搏維持，密切使用超聲查看患者心室功能的恢復情況，評價心室收縮功能及協調性，待患者度過低心排時期后逐步過渡到1:2反搏，停機前2小時改為1:3反搏后觀察血流動力學參數變化，若血流動力學平穩，可最終撤除IABP。但我們觀察中有一例患者撤除IABP后血壓出現較大波動，最終死亡。該例患者為院外實行瓣膜置換術后機械瓣功能恢復不好，入我院后給予第二次瓣膜置換術，但因患者病史長，心肌已受到嚴重損傷，給予再次換瓣后心功能稍有改善，給予IABP支持度過的早期的低心排，但后患者因為感染導致心功能再次受到打擊，最終死于感染性休克。

3.3重癥超聲尋找心臟圍手術期低氧血癥原因，指導早期拔管

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrom，ARDS)是常見的危重癥，嚴重影響患者的生命和生活質量。隨著心外科手術的大力開展，危重癥患者越來越多，高難度手術也日益增多，尤其是術前合并肺功能不全或者肺淤血患者多，術后的肺部管理成為了又一大難題。超聲除了既往大家熟悉的關注胸腔積液以外，在肺不張的診斷和指導肺復張方面也起了很大作用。雖然目前有多種手段能用于該類患者的診治中，如胸部CT、EIT、X線等，其中CT是公認的診斷ARDS肺不張的金標準[16]，但是由于費用、放射線、轉運病人風險等原因受到限制；X線由于床旁不能及時照片及圖像質量問題受限；EIT由于心臟術后患者胸口敷料等原因受限，且EIT目前處于發展階段，其廣泛的開展還受限制。超聲技術由于可重復、無射線、廉價、不需轉運病人等優勢而日益發展。經胸超聲是近年來診斷肺不張的新手段[17]，可用來評估肺間質綜合征、肺實變、肺炎、胸膜滲出、氣胸和肺不張等。

心臟手術由于手術時間長，尤其是冠脈搭橋患者，術中由于小潮氣量通氣時間長，肺不張發生率明顯較其他手術高，給早期停機拔管帶來很大困難。而且冠心病患者對缺氧的耐受性差，改善氧和顯得越發重要。利用床旁超聲可有效指導患者的肺復張。Gardelli[18]等報道了利用肺部超聲對ARDS患者進行肺復張，并提出肺部超聲能有效監測肺復張時通氣水平的動態變化。Bouhemad[19]等報道肺部超聲評價肺復張和CT具有較好的相關性。在我們的研究中發現，心臟圍手術期很多患者尤其是冠脈搭橋術后患者術后會不同程度地出現低氧血癥，本次研究中共有7例患者通過超聲檢查發現術后大量胸腔積血、積液，及時給予行穿刺引流術、輸血提高紅細胞攜氧能力從而改善患者的低氧血癥，加快了患者恢復過程。5例患者發現有不同程度的肺不張，帶呼吸機期間給予肺復張改善氧和，從而讓患者能早期拔管，術后早日行肺功能鍛煉，從而縮短了入住ICU時間。

3.4超聲指導外科再次開胸探查

隨著技術進步，老年重癥患者手術增多，很多患者病程長，各器官功能均有不同程度的損傷，包括凝血功能。很多老年患者由于自身骨折疏松及疾病嚴重程度的原因，術中止血困難，術后引流增多，甚至需要給予不同劑量的止血藥物改善患者凝血功能，但止血過度又會帶來血栓風險。隨著床旁超聲的開展，經胸超聲能快速發現有無胸腔積血、心包積血、心包填塞、血栓壓迫等術后并發癥。在本次研究中，有2例患者術后引流量多，氧和、血壓難以維持，超聲發現胸腔大量積血，與外科醫生溝通后再次上手術臺行開胸止血術。還有一例患者術后出現心率快、血壓低，經胸心臟超聲發現右心室表面有血栓壓迫，緊急給予開胸手術解除壓迫后病情明顯好轉。

綜上所述，床旁超聲心動圖已在心臟外科圍手術期患者液體管理、心功能評估、肺功能評估、急性循環衰竭管理中起到了至關重要的作用。當然，由于機械通氣等原因，有些患者可能圖像質量受限，我們需要調整患者體位或者調整呼吸機參數獲得更好的圖像質量，甚至需要結合其他檢查共同作出正確的判斷。此外，超聲檢查還受檢查者主觀因素的影響，初學者可能會圖像的理解會有失偏頗，需加強培訓學習，獲得更準確的臨床資料，將這個“看得見的聽診器”更好地應用于臨床工作中。

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Application of the bedside ultrsound in the severe perioperative cadiac surgery patients*

Pan Ling-ai, Huang Xiao-bo

(Intensive Care Unit, Sichuan Provincial People′s Hospital, Sichuan Chengdu 610072)

Objective：To observe the effect of the bedside ultrsound to the therapy in severe perioperative cadiac surgery patients. Methods: We performed bedside ultrosound on 183 cases of severe perioperative cadiac surgery patients to evaluate the volume of the ventricular, the myocardial contractility, the myocardial coordination, pericardial effusion, pericardial thrombosis, the valvular activity, and the blood flow velocity across the valve. For patients with hypoxemia we performed chest and lung ultrasound to check for pleural effusion, the blood in the chest, atelectasis, and pneumothorax. For fever patients we screened endocarditis. Results: One hundred and thirty-eight patients who performed bedside ultrosound were continued the clinical judgment and treatment decisions. Forty-five severe patients with circulation fluctuations, hypoxemia or oliguria we changed the clinical decision. Conclusion: We should make full use of the bedside ultrosound on the severe perioperative cadiac surgery patients which can help us decide the right treatment program.

Bedside ultrosound; Cardiac surgery; Perioperative period; Critically ill

四川省醫學會重癥專研課題(編號：2015ZZ001)

潘靈愛，女，主治醫師，主要從事重癥醫學臨床工作，Email：panlingai2004@163.com。

2016-6-5)