關節鏡下微創內固定治療低能量型脛骨平臺骨折

李洪波，蘭小勇，黃之春，徐永豐，陶　軍，趙永平，李榮金

(南昌縣人民醫院骨科，南昌 330200)

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關節鏡下微創內固定治療低能量型脛骨平臺骨折

李洪波，蘭小勇，黃之春，徐永豐，陶軍，趙永平，李榮金

(南昌縣人民醫院骨科，南昌 330200)

摘要：目的探討在關節鏡輔助下使用鎖定加壓接骨板(LCP)或空心螺釘經皮微創治療低能型脛骨平臺骨折的效果。方法對20例低能量脛骨平臺骨折患者在膝關節鏡輔助下進行復位，塌陷處以異體骨植骨，并以空心螺釘或LCP固定。結果20例患者骨折均一期愈合，平均愈合時間3.6個月(2.5～4.1個月)；隨訪12～24個月，平均18個月。以Rasmussen評分標準判定療效：優14例，良4例，可2例，優良率為90%。結論對于低能型脛骨平臺骨折的治療，在膝關節鏡監視下輔助關節面復位，采用LCP或空心螺釘固定可使脛骨平臺關節內骨折獲得解剖復位，手術視野直觀、復位可靠、手術創傷小，患者可早期進行功能康復，降低膝關節創傷性關節炎等并發癥的發生。

關鍵詞：脛骨平臺骨折，低能型； 鎖定加壓接骨板； 空心螺釘； 內固定； 關節鏡

膝關節是人體的重要關節之一，結構復雜、功能重要，其中脛骨平臺為膝關節的重要組成部分，臨床上脛骨平臺骨折較為常見，其治療不當常容易導致膝關節嚴重的功能障礙[1]。傳統治療是大切口開放關節復位內固定，或小切口開放關節C型臂X線機引導下復位內固定，但X線、CT等檢查卻無法發現膝關節半月板、韌帶及軟骨的損傷情況，文獻報道脛骨平臺骨折有20%～77%伴有韌帶損傷[2]。關節鏡具有充足的手術視野，可直視脛骨平臺關節面的骨折及半月板、韌帶組織，Jennings[3]在1985年即首次將關節鏡技術應用于一些相對簡單的脛骨平臺骨折治療，較多學者[4-6]認為關節鏡微創治療脛骨平臺骨折可明顯減少術后并發癥發生。南昌縣人民醫院在關節鏡輔助下使用鎖定加壓接骨板(LCP)或空心螺釘經皮微創內固定治療低能型脛骨平臺骨折，治療效果滿意。

1資 料 與 方 法

1.1一般資料

選取2011年11月至2014年3月在本院骨科治療的20例患者，均為低能型脛骨平臺骨折。其中男13例，女7例；平均41歲(26～65歲)；受傷原因：扭傷7例，輕微車禍傷5例，墜落傷5例，直接暴力打擊3例。常規拍攝膝關節正側位X線片、膝關節MR，部分患者行膝關節三維重建CT檢查。按Schatzker分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)。MR提示合并半月板損傷者6例、側副韌帶損傷1例、前交叉韌帶4例、后交叉韌帶1例。傷后至手術時間為5～14 d，平均10.6 d。

1.2手術方法及術后處理

1.2.1手術方法

采用硬膜外麻醉，患側大腿根部扎止血帶。取關節鏡前內、前外標準入路，前外側入路插入30°鏡頭，沖洗血腫、纖維組織和關節碎片，常規評估半月板、交叉韌帶等結構。若存在半月板損傷予以Ⅰ期半月板修整或縫合，若交叉韌帶斷裂則Ⅱ期行重建、松弛行射頻韌帶緊縮。重點為觀察關節面骨折狀態，并監視和評價骨折復位。骨折采用頂棒、點式鉗或克氏針經皮復位或有限膝前外側切開復位，無須切開冠狀韌帶打開關節腔，對于Schatzker Ⅰ型骨折常表現為平臺寬度增加，可用大點狀鉗經皮直接夾持內外側平臺關節線下方直至裂隙消失，必要時進行推頂達到復位，這些都在關節鏡監視下進行，部分骨折可能有碎骨塊卡在斷端，這需在清除后才能獲得復位。骨折一旦復位后采用多枚克氏針臨時固定，再經皮插入LCP或經皮置入空心螺釘固定。

1.2.2術后處理

術后24 h開始持續被動活動，進行膝關節活動及肌肉的力量鍛煉。術后1周膝關節活動度達到90°，術后1個月不負重，1～2個月逐步部分負重，但不要過度行走避免患肢腫脹，術后定期復查(術后1、3、6、12個月膝關節正側位)。

2結果

20例患者鏡下發現有半月板損傷者5例，前交叉韌帶2例、后交叉韌帶1例，與術前MR檢查基本吻合，半月板損傷發生率30%，韌帶損傷發生率為15%。20患者均獲12～24個月(平均18個月)的隨訪。術后復查X線未出現螺釘置入不良及內固定失敗情況，至末次隨訪未見關節面復位丟失或骨折畸形愈合病例。所有患者骨折均一期愈合，平均愈合時間3.6個月(2.5～4.1個月)。術后按照Rasmussen評分標準判定療效：優14例，良4例，可2例，優良率為90%。

3討論

低能量型脛骨平臺骨折，多有運動傷如跌傷、扭傷及部分墜落傷、車禍傷所致，通常骨折類型表現為Sehatzker I型—Ⅳ型脛骨平臺骨折，其中外側平臺骨折更常見[7]。低能量型脛骨平臺骨折即有10%合并有周圍軟組織和韌帶損傷的可能，在SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折中，患者如果存在有>6 mm的塌陷和>5 mm的骨折移位時將有83%的患者出現外側半月板的撕裂，15%的患者有不同程度的韌帶損傷[8]。通過膝關節鏡檢查可以對軟組織進行準確評估及處理，尤其是半月板損傷并有可能對其進行早期處理。本組20例患者鏡下發現有半月板損傷者6例，前交叉韌帶2例、后交叉韌帶1例，與術前MR檢查基本吻合。脛骨平臺骨折的治療不僅需要達到骨折的解剖復位，還需同時兼顧膝關節韌帶、半月板等合并損傷，這樣才能達到早期開展膝關節功能鍛煉，最大限度地恢復關節功能，避免出現膝關節屈伸功能受限、關節不穩和創傷性關節炎等并發癥。研究指出對脛骨平臺骨折進行充分的術前評估和診斷對術式的選擇、預后以及并發癥的減少都有積極的意義[1]。

目前骨折治療的原則從堅強內固定演變為生物接骨術，其原則即利用合理的復位技術，盡量保護骨折周圍部位的血運，強調骨折為有效的固定而非一定需要堅強固定，目的是為達到骨折合理的生理固定、愈合。隨著現代骨科的發展，脛骨平臺骨折的治療概念也不斷更新，從堅強的內固定轉變到生物學固定，除了注重骨折的治療，更要注意關節韌帶、半月板等組織的保護和治療[9]。從綿羊股骨實驗證實：生物固定不僅能保護滋養動脈，還能全面促進骨折愈合。有限切開、直接或間接復位、生物學固定是目前脛骨平臺骨折治療的新方向，這包括關節鏡輔助手術、經皮螺釘和接骨板微創固定、環狀和組合式外固定等[10]。微創接骨板接骨技術(MIPPO)可最大程度上減少骨折不愈合的發生，并且極少發生切口感染的并發癥，患者的骨折愈合過程加快、骨痂牢固程度更強、拆除內固定裝置后再次發生骨折的可能性明顯減少。理論上MIPPO技術在一定程度上會增加復位困難情況，筆者在術中即體會對在Sehatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折并不總能在塌陷骨折下直接進行撬撥復位，部分患者需行小切口切開，將劈裂骨折塊向外側翻開，找及塌陷骨塊，并用骨刀松解骨塊與周圍骨質間的嵌插，再在其下進行緩慢抬頂，取異體骨打壓結實后植入其下空隙，有效支撐抬起關節面。但使用關節鏡監視可以達到關節面的精確復位，尤其可防止塌陷骨折塊出現骨折抬起不夠或抬升過度情況，Venkatesh等[11]的報道也支持了這一觀點。Ohdera等[12]對比了19例關節鏡手術與9例開放手術的療效，發現2組手術時間和療效差異無統計學意義。但更多學者支持關節鏡下進行，認為患者可以更早地獲得良好的關節功能，同時骨折解剖復位的比例也大為提高，減少術后并發癥的發生率，具有創傷小、手術時間短、骨折愈合快、膝關節功能恢復良好和并發癥少等優點，更符合脛骨平臺骨折的治療要求[4-5]。Fowble等[6]報告了23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的關節鏡下復位和經皮固定治療，并與損傷程度相當的開放性復位內固定手術進行比較，他們發現關節鏡下復位達到解剖標準的病例為100%，而開放性復位僅55%；關節鏡組平均住院時間為5 d，開放組為10 d；關節鏡組術后活動范圍更滿意，并發癥更少。需注意的是術中一定要保持關節鏡下視野清晰，這對觀察骨折情況、復位情況非常重要，手術可在止血帶下進行；對于合并有明顯關節面塌陷的骨折在進行撬撥沖頂復位時，可依據半月板的邊緣作為骨折復位的參照。

本研究對于SehatzkerⅠ型 、Ⅲ型骨折選擇空心螺釘固定，Sehatzker Ⅱ型、Ⅳ型骨折則使用LCP固定。筆者認為Sehatzker Ⅱ型骨折使用LCP可使劈裂骨塊及填充骨獲得加壓及有限支撐、防止后期塌陷、固定不牢靠及避免膝內翻的發生。LCP較螺釘有著更強的力學穩定性，所以對于骨質疏松及骨折粉碎的脛骨平臺骨折患者亦常規使用。本研究沒有在復雜脛骨平臺骨折如SehatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折的關節鏡下經驗，高能量脛骨平臺骨折損傷患者中常合并嚴重的膝關節周圍韌帶關節囊破裂，擔心關節鏡操作中不斷灌注的鹽水在理論上會從關節囊破口外滲至小腿筋膜室引起骨筋膜室綜合征。同時復雜脛骨平臺骨折常累及三柱，骨折粉碎及塌陷程度均較嚴重，手術常需在漂浮體位進行復位固定，這對于關節鏡并不適宜。當然也有不同觀點，Chan等[13]報告使用關節鏡治療Schatzker V、Ⅵ型骨折，在關節鏡下復位骨折并用雙側鋼板固定。他們認為關節鏡下手術較切開復位視野更清晰，更容易判斷復位后效果，且未發生一例骨筋膜室綜合征。

關節鏡下可提供良好的手術視野，更為直觀了解關節內組織損傷，有助于確立最佳治療方案，在保證骨折的復位同時可指導螺釘的進針方向、長度及擰入的松緊加壓度；可清除脫落軟骨片、骨片和半月板碎片，并對縫合破裂的半月板一期進行修復。骨折復位后采取LCP或空心螺釘經皮固定，符合微創理念，整個手術無需暴露關節腔，感染機會小，利于患者術后功能恢復，治療效果滿意。

參考文獻：

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[13]Chan Yisheng,Yuan L J,Hung S S,et al.Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,2003,19(9):974-984.

(責任編輯：羅芳)

收稿日期：2015-04-27

中圖分類號：R683.42

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0022-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.008