子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療良性病變所致子宮出血

彭　靜，劉　巍

(東莞市謝崗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523590)

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子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療良性病變所致子宮出血

彭靜，劉巍

(東莞市謝崗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523590)

摘要：目的探討應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療良性病變所致子宮出血的療效。方法選取77例良性病變所致子宮出血患者，在B超監(jiān)護下行子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)。結(jié)果77例患者消融手術(shù)均順利完成，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無大出血等情況發(fā)生。手術(shù)時間8～20(11.9±4.8) min。術(shù)后隨訪6個月，治愈66例，有效11例，總有效率為100%，未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對于良性病變致異常子宮出血患者，B超引導(dǎo)下行子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果好的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：異常子宮出血； 良性病變； 射頻消融術(shù)； B超監(jiān)護

子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等疾病容易引起良性異常子宮出血，臨床較為常見[1-4]。長期的子宮異常出血可引發(fā)貧血，須早期及時治療。其治療多采用藥物治療，但用藥時間長，病情容易反復(fù)，藥物不良反應(yīng)較大，患者依從性差，部分患者不得已行子宮切除，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者及家人難以接受。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等疾病導(dǎo)致的子宮出血可通過內(nèi)鏡下電切術(shù)治療，臨床療效良好，但此內(nèi)鏡手術(shù)較為復(fù)雜，存在麻醉風險及相關(guān)并發(fā)癥，而且治療費用較高，住院時間長[5]。射頻消融術(shù)作為微創(chuàng)熱毀損技術(shù)對良性病變所致子宮出血有成功的報道[6-7]。2011年1月至2014年9月，東莞市謝崗醫(yī)院婦產(chǎn)科應(yīng)用射頻消融術(shù)治療良性病變所致子宮出血77例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：1)良性病變所致子宮出血患者經(jīng)內(nèi)分泌等保守治療療效不佳，或者因自身原因不能耐受激素類藥物長期治療者；2)黏膜下子宮肌瘤(最大直徑<5 cm)或子宮內(nèi)膜息肉者；3)絕經(jīng)過渡期功血(經(jīng)量較多)、生育期功血(無生育要求)的患者；4)子宮腺肌癥患者；5)均已生育；6)均滿足子宮內(nèi)膜射頻消融的手術(shù)適應(yīng)證：沒有生育要求、子宮內(nèi)膜病理檢查無惡性病變、異常子宮出血；7)對研究及手術(shù)內(nèi)容知情并簽署知情同意書，告知手術(shù)為不可逆性改變，術(shù)后喪失生育能力；8)手術(shù)后獲得6個月以上隨訪。

排除標準：1)有急性生殖道或全身感染；2)有生育需求；3)心、腦、肺、腎功能嚴重不全；4)有癌前病變者；5)貧血較為嚴重(Hb<60 g·L-1)。

共納入77例患者，年齡37～58(43.3±8.8)歲，病程6～32(14.8±6.3)個月。術(shù)前均已行分段診刮，病理結(jié)果提示為良性內(nèi)膜病變。

1.2手術(shù)方法

對貧血患者術(shù)前盡量予以糾正，使Hb>80 g·L-1。治療時間選擇在月經(jīng)干凈后1周內(nèi)或診刮血止后2～3 d。膀胱適度充盈，B超監(jiān)護下操作，采用婦科射頻治療儀(型號S-500，邁德醫(yī)療科技(上海)有限公司生產(chǎn))進行治療。

患者采用膀胱截石位，經(jīng)腹部B超監(jiān)測子宮大小和位置，探宮腔深度，B超引導(dǎo)下將射頻治療電極探頭置入宮腔，開啟開關(guān)，溫度控制范圍：50～99 ℃，選擇溫控模式，功率設(shè)置為50 W。手控操作電極，自宮底向外順時針方向刮宮2周，探頭上如附著壞死組織，應(yīng)及時清理后再進行下一步操作，注意避免雙側(cè)宮角遺漏。進行射頻消融治療后，子宮內(nèi)膜發(fā)生脫水壞死而脫落，以水樣物形式排出。B超監(jiān)測可見治療部位回聲逐漸增強，呈強回聲光帶。根據(jù)B超監(jiān)測的圖像調(diào)節(jié)探頭的位置，使內(nèi)膜完全消融。B超如提示子宮內(nèi)膜腔輪廓清晰，可停止消融。若同時合并子宮腺肌瘤，可先行肌瘤治療，待瘤體清除干凈后再行內(nèi)膜消融。

術(shù)后處理：術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，第2天如無特殊情況可出院。

1.3療效評價

術(shù)后隨訪6個月，了解患者出血和貧血癥狀的改善情況，記錄有無內(nèi)膜增生情況。療效評價標準：1)經(jīng)治療后不再出血，即閉經(jīng)、貧血情況改善，且內(nèi)膜增生不明顯，為治愈；2)相較于術(shù)前，術(shù)后的月經(jīng)量減少1/2以上，貧血情況改善，為有效；3)經(jīng)治療后，月經(jīng)量和經(jīng)期與術(shù)前相比均無明顯改變，仍存在貧血情況，且通過病理檢查仍發(fā)現(xiàn)有內(nèi)膜增生，為無效[7]。

2結(jié)果

所有患者消融手術(shù)均順利完成，無大出血等情況發(fā)生，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)時間8～20(11.9±4.8)min，氣化光帶時間7～11(8.9±1.7)min。

術(shù)中出現(xiàn)輕微惡心嘔吐2例，經(jīng)中斷手術(shù)治療、休息后緩解，無需服用止吐劑；發(fā)生尿潴留3例患者予導(dǎo)尿并保留尿管1 d，拔除尿管后恢復(fù)正常；發(fā)熱(2例)及急性盆腔炎(1例)患者經(jīng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后下腹脹痛5例患者未經(jīng)特殊處理，自行緩解。術(shù)后隨訪6個月，治愈66例，有效11例，總有效率為100%。

3討論

3.1內(nèi)膜消融術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢

功能性子宮出血等良性病變所致子宮出血，無論是長期藥物治療，還是內(nèi)鏡下手術(shù)治療，均不能獲得滿意的結(jié)果。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，射頻作為高頻電磁波被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療的各個領(lǐng)域，在人體局部組織使用射頻治療，可使其產(chǎn)生生物熱效應(yīng)。射頻治療子宮出血的機制：1)在射頻高頻震蕩的作用下，子宮組織的溫度不斷升高，且高頻震蕩持續(xù)作用至膜基底層及肌層，通過凝固作用促使病變的內(nèi)膜組織壞死。2)患者病變的內(nèi)膜組織神經(jīng)被滅活，病變組織不再生長。3)瘤體供血假包膜血管形成血栓，不再向瘤體供血，最終導(dǎo)致瘤體缺少血液供應(yīng)而壞死、萎縮[5]。病變組織經(jīng)歷凝固、變性、壞死、脫落等過程后，被清除出人體。對于良性病變所致子宮出血采用射頻消融治療，子宮內(nèi)膜遭到破壞后不再對卵巢激素產(chǎn)生反應(yīng)，最終導(dǎo)致閉經(jīng)[8-9]?？赏ㄟ^合理縮短治療時間、保留少量內(nèi)膜的方式，以滿足年輕患者保有少量月經(jīng)的要求。

B超引導(dǎo)下子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)操作簡便，非常容易控制，且不用麻醉，手術(shù)時間及治療時間都比較短，不必對宮頸進行擴張，也無需對子宮內(nèi)膜進行預(yù)處理。此外，在手術(shù)過程中B超進行全程監(jiān)視，讓手術(shù)更加安全、可靠[10]。子宮內(nèi)膜消融時，子宮表面、膀胱反折腹膜以及直腸窩溫度變化均不明顯，這表明熱量并沒有向外擴散，安全性有較大的保證[11]。另外，治療儀還具有自動報停的功能，根據(jù)患者病灶大小、結(jié)構(gòu)等條件，特定的計算機軟件系統(tǒng)能對治療的時間和功率準確、及時地作出判斷，一旦病灶完全凝固，即可停止工作，避免了操作的盲目性。該手術(shù)可在門診治療，需要住院的時間也較短，卵巢內(nèi)分泌功能不受影響，對于無生育要求的良性病變所致子宮出血者，不失為一種良好的選擇。本研究結(jié)果顯示，77例患者治愈66例，有效11例，治療總有效率為100%。

3.2內(nèi)膜消融術(shù)相關(guān)注意事項

1)術(shù)中應(yīng)使用B超監(jiān)測。隨著月經(jīng)周期的變化，子宮內(nèi)膜回聲的強弱程度和厚度皆隨之發(fā)生改變。使用超聲全過程監(jiān)視手術(shù)，子宮內(nèi)膜及肌壁在電熱作用下的回聲，會根據(jù)子宮壁厚度和消融刀的位置改變而變化，可由此判斷消融的深度和范圍。比如，手術(shù)時射頻消融刀會產(chǎn)生高頻電熱，子宮內(nèi)壁在高溫作用下出現(xiàn)脫水并皺縮，子宮內(nèi)膜的回聲由原先的線狀，逐漸向10 mm左右的強回聲光帶轉(zhuǎn)變。據(jù)此，使用B超監(jiān)測手術(shù)，可根據(jù)強回聲光帶的連續(xù)均勻程度，判斷消融刀所處的方位，并根據(jù)強回聲光帶強弱程度，在消融刀到達肌層深部時，終止繼續(xù)消融，避免造成子宮穿孔。隨后，可對消融效果進行復(fù)查，若強回聲光帶提示消融不全，可進行補充治療。

2)正確選擇適應(yīng)證。減少出血、促進閉經(jīng)，是治療良性子宮出血的最終目的。因此，最佳的適應(yīng)證是月經(jīng)量較大或伴有貧血，接受藥物治療后無明顯療效或?qū)λ幬锂a(chǎn)生較嚴重的不良反應(yīng)，且沒有生育要求的患者。子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療功血的效果跟患者年齡成正比，即年齡越大，閉經(jīng)率越高，復(fù)發(fā)率越低[12]。合并子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥患者接受該治療，復(fù)發(fā)率較高，而子宮肌瘤、子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥和宮腔變形，還會導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)膜容易殘留。除此之外，為排除子宮內(nèi)膜癌，在術(shù)前的常規(guī)檢查中，還應(yīng)將診刮列入在內(nèi)。

3)正確識別內(nèi)膜變性壞死。盡管子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)較為簡單，且治療過程和內(nèi)膜的變性情況都能通過超聲圖像清晰地顯示出來，但其仍然具有一定的盲目性，容易出現(xiàn)遺漏或凝固厚度不均勻的現(xiàn)象。因此，熟練宮腔操作和超聲檢查操作是選擇該手術(shù)醫(yī)生的必要條件。在子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)過程中不會發(fā)生熱量外擴，且腹部射頻治療在磁共振成像的引導(dǎo)下，能較為清楚地對治療范圍進行觀察，具有較高的安全性[13]。但若治療深度過深，或不能及時發(fā)現(xiàn)電極位置異常，則會導(dǎo)致膀胱受損或子宮穿孔等并發(fā)癥。

4)將內(nèi)膜自凝固控制在安全的深度和范圍之內(nèi)。熱損傷內(nèi)膜理論深度標準為5 mm[14]，但這個標準同時也受到局部組織內(nèi)含水量的影響。治療過程中，基底層內(nèi)膜厚度是凝固的深度判斷標準，因此應(yīng)選擇在月經(jīng)結(jié)束、內(nèi)膜功能層脫落之后進行治療，該時段的治療效果最好。此外，射頻消融術(shù)電極下方的熱損傷深度與功率呈反比，與治療時間成正比，即功率越小，損傷程度越大；時間越長，損傷深度則越大[15]。因此，要合理選擇電極、功率，并把握好自凝刀的移動速度，以避免熱擴散損傷。只要恰當應(yīng)用射頻消融術(shù)，便能有效破壞宮腔內(nèi)層，且避免宮角內(nèi)膜任何殘留，并有效控制內(nèi)膜凝固深度和范圍，達到良好的療效。

綜上所述，對于良性病變致異常子宮出血患者，B超引導(dǎo)下子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果好的優(yōu)勢，可作為該類患者的治療選擇。

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(責任編輯：羅芳)

Endometrial Ablation for Benign Uterine Bleeding

PENG Jing,LIU Wei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XiegangHospitalofDongguan523590,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the curative efficacy of endometrial ablation in the treatment of uterine bleeding caused by benign lesion.MethodsSeventy-seven patients with benign uterine bleeding were treated with ultrasound-guided endometrial ablation.ResultsAll patients successfully completed endometrial ablation with stable vital signs.No massive hemorrhage occurred during operation.The average operation time was 8-20(11.9±4.8) minutes.After followed-up for 6 months,66 patients were cured and 11 patients achieved improvement.The total effective rate was 100%.No severe complications were observed in all patients.ConclusionUltrasound-guided endometrial ablation is a safe,effective and less-invasive alternative to uterine bleeding caused by benign lesion.

KEY WORDS：abnormal uterine bleeding; benign lesion; radiofrequency ablation;B-ultrasound guidance

收稿日期：2015-04-29

作者簡介：彭靜(1981—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事宮、腹腔鏡對婦科疾病的診治研究。

中圖分類號：R711.74

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0031-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.011