1例原發性甲狀旁腺腺瘤合并多發骨折的圍手術期護理

李燕寧，黃　昕，李利利，董延晨，陳　露

1例原發性甲狀旁腺腺瘤合并多發骨折的圍手術期護理

李燕寧，黃昕，李利利，董延晨，陳露

原發性甲狀旁腺腺瘤；骨折；護理

原發性甲狀旁腺瘤在臨床是一種較少見的內分泌性疾病，系因腺體合成甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）失去控制致大量PTH釋放入血，造成血鈣水平顯著升高，同時伴隨高尿鈣、高尿磷和低血磷，臨床上表現為骨關節痛、骨質疏松、骨折、腎結石、消化性潰瘍、腹痛及神經精神等癥狀，重者出現高鈣危象［1］。2014年筆者所在醫院骨病科收治1例多發性病理骨折患者，經術前檢查確診為原發性甲狀旁腺腺瘤。轉入甲狀腺外科，經積極合理處理，患者痊愈出院。現將診療過程中圍術期護理體會報告如下。

1　病例簡介

患者，女，14歲。因發現四肢骨質異常1年，外傷后左下肢、左前臂腫痛1 d入院。患者曾于2013年1月摔傷，出現左髖部劇烈疼痛就診于當地醫院，X線示左股骨頸骨皮質不連續，右股骨中段可見磨砂玻璃樣改變及橢圓形低密度影，骨皮質變薄。于2013-08-13就診于筆者所在醫院，診斷為多發性骨纖維異常增殖癥。給予 “帕米磷酸二鈉治療”。患者于本次入院1 d前，扶拐行走時意外摔倒，隨即感覺左大腿部、左前臂疼痛、腫脹，活動受限。入院查體：輪椅推入，被動屈膝平臥，雙膝外翻畸形，左髖部可見長約15 cm手術切口瘢痕。左大腿部下段腫脹，壓痛明顯，皮溫略高，左髖膝關節活動受限。左前臂遠端腫脹，壓痛，無瘀斑。雙下肢CT示：雙側髖臼、恥骨、坐骨、股骨上段骨髓密度不均，可見多發不規則低密度，部分骨皮質膨脹變薄，雙側股骨頸部骨質離斷，股骨頭形態不規則，可見囊性低密度，周圍軟組織腫脹。X線片示：左股骨、左側橈骨近端骨折。入院后臥床制動，左前臂、左下肢支架外固定。完善相關檢查：血生化：堿性磷酸酶（ALP）110 U/L，血鈣2．69 mmol/L，血磷0．53 mmol/L，甲狀腺旁腺素 （PTH）1661．0 pg/ml。甲狀旁腺B超示：甲狀腺右側葉后方可見偏低回聲結節，形態尚規則，包膜完整，考慮甲狀旁腺亢進。診斷：甲狀旁腺功能亢進，多發骨質異常并病理性骨折。轉入甲狀腺外科，于2014－07－29全麻下行甲狀旁腺瘤切除術，術中見右下甲狀旁腺瘤3 cm×1．5 cm大小，分離后連同包膜完整切除。病理示：右下甲狀旁腺結節性增生。摘除腺瘤15 min后復查PTH 111．6 pg/ml，50 min后PTH 47．8 pg/ml，2 d后PTH 18．8 pg/ml，血鈣2．18 mmol/L，血磷0．61 mmol/L，術后常規予止血、抗感染等對癥治療，予高鈣低磷軟食，切口恢復良好。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1護理評估根據患者在入院時已出現骨折表現，屬于癥狀型PHPT，在入院評估時應結合疾病特點和專科知識對患者進行全面的生理、心理評估，制訂適合的護理計劃。

2.1.2心理護理患者屬于青少年，心智尚未完全發育成熟，宜以鼓勵為主，多從側面消除緩解緊張情緒，減輕心理壓力。而患者父母，多焦慮于對子女未來生活的擔憂，與其交談時耐心介紹疾病知識，講解術前、術后注意事項、配合要點，讓其父母明白疾病是良性的，癥狀及不適是暫時的，消除其恐懼心理及顧慮，保證手術順利進行及護理配合。

2.1.3飲食護理術前低鈣飲食，防止鈣攝入過多引起血鈣過高禁食含鈣高的食物，如牛奶、豆制品、蝦皮、奶制品等，因血鈣高可引起胃腸蠕動減慢，腹脹、便秘，應鼓勵患者多飲水，使尿液酸化，防止腎結石，多食蔬菜、水果，使其保持大便通暢。

2.1.4預防骨折血PTH是一個重要的骨和礦物質代謝調節因子［2］，患者骨質疏松癥狀明顯，已有骨折病史出現，因此更應加強骨折的預防：告誡患者不能做劇烈運動、不能提重物，使用床欄避免墜床，保持病房地面干燥防滑倒、碰撞。外出檢查時坐輪椅，接觸患者時動作盡量輕柔，避免拉、扯、推、拖等硬性操作造成外力性骨折。加強基礎護理，定時翻身按摩，防止壓瘡。

2.1.5術前準備與常規甲狀腺手術術前要求不同，術前避免體位訓練。但適當予以頭頸過伸練習，注意循序漸進，以減輕術后頭頸部疼痛、頭暈、惡心等不適癥狀。適當訓練呼吸運動，協助醫師完成術前各項輔助檢查，特別是監測血鈣水平變化。常規術前準備完善各項相關檢查，備皮、配血、禁食水、抗感染、抗骨質疏松治療等。

2.2術后護理

2.2.1一般護理患者術后吸氧，心電監護，床旁備氣管切開包。體位去枕平臥、頭偏向一側，術后6 h抬高床頭30°，以利于呼吸及傷口引流、減輕疼痛和促進傷口愈合。觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經損傷的引起的癥狀。

2.2.2引流管護理密切觀察切口敷料有無滲血、滲液；妥善固定引流管，防止引流管的牽拉、扭曲、反折和脫出，保持引流管通暢，每隔2 h擠壓引流管1次，觀察引流液的顏色、性質、量是否正常并準確記錄。翻身和更換引流盒時注意操作正規，嚴格無菌操作。患者術后72 h，引流量＜10 ml/24 h，予以拔管。

2.2.3飲食護理術后與術前的飲食要求恰恰相反，指導患者進食高鈣低磷飲食，加強營養攝入，如蔬菜、水果、海產品、牛奶和豆制品等，進食時宜少量多餐，同時給予高纖維素性食物飲食以保持大便通暢閉。術后第1天為了減少患者的疼痛及利于吞咽，進流質食物。

2.2.4骨病護理因甲狀旁腺亢進所引起的骨質疏松不可能在術后短期內立即好轉，因此需要同術前一樣，仍需注意預防骨折。術后患者由于肌肉無力、骨骼疼痛等原因而不愿活動，除耐心講解運動的意義，鼓勵患者克服困難外，還多鼓勵患者多曬太陽，因陽光中紫外線能夠幫助皮膚生成維生素D，促進鈣的吸收；恢復期間配合適當體育活動可促進骨再鈣化和肌力的恢復。

2.2.5血鈣動態監測由于手術切除病變的腺體，患者體內甲狀旁腺激素經幾個半衰期的代謝后濃度降低，加之骨骼大量再吸收血鈣，使血鈣突然降低從而引起低鈣血癥，甚至出現骨饑餓綜合征［3］。特別是血鈣＜2．0 mmol/L時，會出現低鈣表現，表現為四肢和上唇發緊、麻木及手足刺痛，繼而出現四肢及軀干抽搐。因此，術后應及時、定期抽靜脈血查血鈣，護士應密切觀察患者的癥狀、主訴及臨床表現。備好搶救物品及器械，發現呼吸異常應立即通知醫師采取相應治療措施。防止喉痙攣的發生，嚴防窒息。如血鈣低，給予口服補鈣或靜脈補鈣。在輸液過程中要防止液體外滲，因鈣劑外滲可引起局部組織劇痛，嚴重時可導致局部組織壞死，補鈣時，宜選擇粗直的大靜脈，避免選擇關節處及下肢的血管。

2.2.6心理護理由于術后切口疼痛、活動受限，偶有的口面部麻木，應積極給予對癥處理及安慰，耐心細致地做好解釋，講解不適是暫時的，一般1周左右即可逐漸緩解至消失。并勸導家屬給患者以關心、鼓舞、開導，消除患者緊張、焦慮的心理，增加戰勝疾病的信心。

2.3出院指導患者甲狀旁腺術后多有一段低鈣血癥的恢復期，因此出院后繼續補鈣，避免劇烈運動，要多曬太陽，以加強鈣的吸收利用，預防骨折。同時堅持適當鍛煉恢復肌力，只是活動時要注意動作輕緩。定期復查甲狀腺旁腺素、血鈣、血磷，如出現手足麻木等癥狀無法緩解時要及時就診，定時進行隨訪。

3　小　結

甲狀旁腺腫瘤是一種可經手術治愈的疾病。在臨床上治療方式主要采用手術切除，術后可能出現低鈣血癥引起機體的一些癥狀和體征，所以預防并發癥的出現及臨床綜合護理尤為重要。由于長期的疾病折磨及輾轉的看病歷程，患者身心均受到較大痛苦，因此護士應加強對患者疾病相關知識的健康教育，提供正確的飲食、出院指導，增加其對疾病的認識、了解，消除其緊張、恐懼的心理，使其積極主動配合治療。樹立戰勝疾病的信心。

［1］夏維波，邢小平.《原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南》解讀［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：185-186.

［2］AJ van Ballegooijen.甲狀旁腺激素在心血管疾病中的潛在作用［J］.中華高血壓雜志，2014，22（11）：1004-1007.

［3］胡詠新，陳國芳，劉洲君，等.原發性甲狀旁腺機能亢進癥術后骨饑餓綜合征一例［J］.江蘇醫藥，2015，41（3）：358-360.

［2016－05－17收稿，2016－06－15修回］［本文編輯：吳蓉］

R473.73

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.029

250031山東濟南，濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科（李燕寧，黃昕，李利利，董延晨，陳露）