中醫辨證治療小兒功能性便秘研究進展

王曉艾（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江 杭州 310052）

中醫辨證治療小兒功能性便秘研究進展

王曉艾
（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江 杭州 310052）

小兒功能性便秘屬于兒科常見病，臨床上以大便干、排出困難，排便間隔時間延長為主要特點，可伴排便恐懼，肛裂便血等癥狀。該疾病發病率高，直接影響兒童的生活質量及身心發育，故在臨床中需積極干預診治。國內對2～7歲兒童進行實際調查，顯示小兒便秘檢出率4.77%，且女性多于男性［1］。國外則有對已發表的文獻進行系統回顧顯示兒童便秘在西方國家和非西方國家的患病率0.7%～29.6%，且男女間無顯著差異［2］。小兒便秘可分為功能性便秘和器質性便秘兩類。中醫所指的便秘為功能性便秘，是指腸道未發現明顯器質改變，以功能性改變為特征的便秘。有調查小兒慢性便秘結果發現，功能性便秘占62.7%［3］。西醫相關研究表明引起功能性便秘的病因主要有性別、年齡、飲食因素如飲水量少、蔬菜水果攝入量少等，不良排便習慣，精神因素，家族史，運動量少等［4］。

目前小兒便秘國內西醫的治療方法主要有以下幾種：指導與心理暗示，藥物治療，生物反饋訓練，外科治療等［5］。近年來在藥物治療方面，有人研究單用口服膨松劑（小麥纖維素）［6］、滲透劑（乳果糖、福松）［7］或微生態制劑等［8］治療。也有人聯合使用兩種瀉藥，并建議數月甚至數年的長期使用，以防止大便潴留和大便失禁；一般不主張使用刺激性、副作用較強的藥物，因為長期使用會導致腸動力和腸感覺功能障礙。臨床研究表明，聯合使用兩種或兩種以上藥物的療效高于單獨使用一種的療效［9］。另外，小兒便秘的西醫治療有一種常用的方法，即生物反饋排便訓練。該方法是利用生物反饋儀等，將患兒自身在正常情況下無法自我意識的排便心理生理過程等有關的生物信息進行描記，而后轉換成痛覺等反饋信號。這些反饋信號能讓患兒認識自身的生理活動，并在專業醫師的指導下，有意識地調節、控制自身異常的生理活動。通過多次反復的肌力、感覺、協調性等訓練形成反饋通路，建立正常排便生理活動［10］。臨床研究證實，生物反饋用于治療各種原因的便秘和大便失禁在短期內均能取得一定療效，成功率50%～100%，但長期療效不明顯。國內報道短期內有效率72.7%～84%［11］。

中醫認為，小兒為稚陰稚陽之體，易虛易實、易寒易熱，故常以臟腑、氣血津液辨證為主，與辨病辨證相結合，故采用中藥治療能取得效果。現就近年來中醫辨證治療小兒功能性便秘研究介紹如下。

1 食積內熱型

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾的運化功能與成人相比較欠健全，但又生機蓬勃、發育迅速，對水谷精微需求大，故脾常不足更為突出。一旦出現脾胃受納運化功能失司，易致食積。食積內熱型便秘常見癥狀有大便干燥排出稍困難、大便先干后調、或大便夾有不消化的食物，伴腹脹不適，胃納差，口氣臭穢，舌紅苔厚膩，脈緩。

對于該證型便秘的治療有予化積湯加減口服，方用萊菔子、雞內金、佛手、炒麥芽、神曲、石斛、檳榔、枳殼、當歸、肉從蓉、火麻仁、郁李仁、黃芩、甘草，療程共20天［12］。另有用活血行氣法治療該證型便秘，研究分析認為，中、西醫關于便秘病因病機的認識基本一致，即為腸道的運動功能障礙，故認為應從活血、行氣入手，從而改善腸道的運輸功能，促進糞便的排出。其君藥用桃仁、枳實活血行氣，潤腸消積。臣藥用萊菔子、山楂、當歸、火麻仁，既可以消食潤腸，又可以活血理氣，結果總有效率96.7%［13］。也有采用補腎養陰法治療小兒食積便秘，對照組使用枳實導滯湯，治療組在對照組的治療基礎上加用補腎陰藥物女貞子、枸杞子各10g。結果總有效率治療組100%、對照組90%，且治療組的復發情況低于對照組［14］。上述方法均對治療食積內熱型便秘有良好療效，臨床值得應用。

2 燥熱內結型

小兒純陽之體，實熱證多見。如《諸病源候論小兒雜病諸候論》謂：“小兒大便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也。”《幼科鐵鏡大便不通》曰：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便閉。”燥熱內結屬于實熱證，小兒燥熱內結型便秘常見有大便干結，腹部脹或痛，多汗怕熱，小便短赤，煩燥，舌紅苔黃，脈數有力。

有研究認為小兒便秘雖然有干、燥、堅的表現，但多數沒有痞、滿、實之證［15］。治療實熱便秘的代表方劑有大小承氣湯，但應該考慮脾為后天之本，且根據小兒脾常虛的生理特點，在臨床治療時不宜太過攻伐，因此小兒燥熱便秘常取熟大黃而不用芒硝，因熟大黃瀉下作用緩和；芒硝性咸苦寒，軟堅瀉下作用強，使用后易耗傷陰津［16］。也有觀點認為小兒乳食積滯、燥熱內結，治當通腑瀉熱，潤腸通便；保和丸、曲麥枳術丸等可作為常用之劑，且生大黃亦不可缺。但便秘并非一時而成，小兒脾本不足，生大黃為峻猛之藥，需慎用［17］。另有人認為燥熱內結型便秘的病因為肺熱移于大腸或熱病后余熱留滯，而使小兒津液受傷，不能濡養大腸，致大便秘結，故也可治以清熱導滯，潤腸通便，用麻子仁丸加味，即可達到補脾益氣、宿便得通之效［18］。

3 腸燥津枯型

小兒腎常虛，腎主五液、司二便，腎陰不足，津液匿乏，腸失濡養。現代兒童飲食結構多為攝入高熱量、高蛋白食物，故實熱證較多，長期體內飲食積滯，進而化熱灼傷陰液，腸道陰津不足，進而排便困難；故陰津不足潤腸可引起便秘。腸燥津枯型便秘屬陰虛證，大腸津液不足，如同無水行舟，大便干結難下，主要癥狀有大便干燥、堅硬如羊屎，數日一行，排出極其困難，甚者肛裂出血，口干，盜汗，舌紅，苔少欠潤，脈細數。

該證型便秘的小兒為津液不足，腸道失潤而致大便秘結不通。在治療上應當以增液生津為原則，故較多臨床研究用增液生津法來治療，如方用增液運脾法，用藥生地、麥冬、玄參、決明子、萊菔子各10～15g，蘇梗6～10g、枳實4～6g、甘草3～5g，每天1劑，3劑為一療程，觀察2～3個療程，總有效率90.9%［19］。也有擬用增液湯加味（玄參、生地、火麻仁、郁李仁各10g，麥冬5g），顆粒劑，沖服，每日1劑，分2次服用，7天為一療程，患兒治療后均有效，隨訪2個月均未再發生便秘；且臍周痛、盜汗等癥狀均有好轉［20］。另有對增液湯加味治療該證型便秘，進行長期療效觀察，在治療后及治療結束1年后隨訪發現，治療后療效顯著，1年后患兒便秘的復發率16.67%［21］。也可予養陰清熱湯加減治療，7天為一療程，療效顯著［22］。以上種種研究表明，在治療腸燥津枯型小兒便秘時，養陰增液生津法有良好療效，值得運用。

4 氣滯型

便秘病位在大腸，大便的排泄不僅與大腸的傳化功能有關，而且與脾的運化密切相關。若大腸傳導失常，又無法得到脾氣的運化，氣滯不行，糟粕停積而成便秘。故可用四磨湯或王氏六磨湯加減。以理氣寬中，消食導滯，能加強胃腸蠕動節律，從而治療小兒便秘［23］。四磨湯加味藥用烏藥、檳榔、木香、火麻仁、白芍、沉香，2周為一療程，治療后總有效率92.5%。四磨湯方中木香、沉香均可行氣降氣，檳榔可行氣破滯，烏藥可調肝順氣，諸藥合用，起到理氣和中通便之功［24］。也有自擬潤腸行氣湯治療，以通為主，以降為順，既固護小兒稚嫩之體，也不過于重瀉，能使大便暢通，具體方藥為火麻仁、杏仁、厚樸、枳實、決明子、柏子仁、萊菔子。每日1劑，10天為一療程。用藥1～2個療程，有較好的療效［25］。

5 脾虛氣弱型

根據小兒脾常不足，脾運不健，傳導力弱的生理特點，補脾助運也是較為重要的方法。有研究認為小兒長期便秘的主要病因病機為脾氣虛損。若脾胃氣虛，清氣不升，濁陰不降，水谷精微不能輸布，糟粕不行，傳化失常則便秘。脾虛氣弱型便秘可見大便次數少、干燥，疲倦乏力，面黃，消瘦，脘腹不適，不思飲食，舌質淡或舌質淡胖有齒痕，苔薄白或白膩，脈濡緩。

對于脾虛氣弱型便秘可用健脾助運法。方選四君子湯加減治療，藥物主要選用黨參、白術、茯苓，佐以枳殼、木香、陳皮、神曲、炒谷芽、炒麥芽、當歸、郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁，治療后總有效率97.6%［26］。也可用黃芪白術湯治療，每日l劑，早晚2次，連服14天，可顯著改善小兒脾虛型便秘臨床癥狀［27］。另有使用補中益氣湯加味、參苓白術散治療脾虛氣弱型小兒便秘，治療14天均取得明顯療效［28］。尚有自擬方益氣潤腸煎治療，藥物選用生白術、生白芍、火麻仁、杏仁、瓜蔞仁、炒枳殼、絲瓜絡、雞內金、炙甘草。按照年齡安排用量，每日1劑。10天為一療程，治療2個療程，總有效率為90%［29］。故在辨證論治為脾虛氣弱型便秘可運用補氣健脾法治療，療效較好。

6 氣血兩虛型

氣血兩虛也可引起小兒便秘，多出現于素體虛弱或久病之后。氣虛大腸傳導無力，血虛則大腸失于濡養。氣血兩虛型便秘主要癥狀有排便困難、干燥，數日一行，且常有排便乏力、不凈感，面色無華，口唇色淡，舌淡苔薄白，脈細弱。治療因以大腸傳導為用，在養血的同時同用活血法，補而不滯，通達腸道氣血，促進大腸傳導糟粕的功能恢復［30］。該證型在小兒中出現較少，故相關研究并不多見。有臨床研究發現，歸芪通便湯治療氣血兩虛的小兒便秘取得較好療效，且發現便秘患兒多由氣虛血少、津虧氣滯導致腸道傳導糟粕不足，全方有補氣養血、養陰生津、行氣活血之效［31］。

7 其 他

在近年的小兒便秘中醫治療研究中，有不少研究未能歸納出明確證型，但仍按中醫病因病機來分析治療。有人研究認為小兒脾胃功能較薄弱，認為邪熱、寒積、氣滯，陰陽氣血不足均可引起便秘，故用黨參、黃芪、白術、升麻、火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、熟地黃、厚樸、枳實、槐花。每天1劑，服5劑后停服3天，再服5劑，總有效率治療組95.31%、對照組73.68%［32］。也有人認為小兒素體脾不足或病后脾胃虛弱，清氣不升，濁氣不降是主要病機［33］。采用升清降濁法治療本病，方中運用“升麻”升清來生氣血，“大黃”降濁以推動糟粕，藥用升麻5g，大黃3g，總有效率92%。另有人認為肺與大腸相表里，肺氣閉阻肅降失司，下焦不通，可致便秘，故其治療則要清瀉肺熱，使得大腸滯留之氣得以疏通，從而治療小兒便秘，擬用瀉白散加味治療，也取得明顯療效［34］。

8 結 語

綜合上述，中醫辨證治療小兒功能性便秘具有優勢，臨床療效較好。治療的近期療效均較為滿意，長期療效及回訪復發率等研究相對缺乏，尚有待進一步研究。且治法較多，在辨證分型方面尚欠統一，有待進一步多地區、大樣本、數據化的研究探討。

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［中圖分類號］R256.352.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1004-2814（2016）06-0635-03

［收稿日期］2016-01-20