剖宮產及其產后出血的臨床分析

劉楚妙，羅麗莉，黃　菊

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剖宮產及其產后出血的臨床分析

劉楚妙，羅麗莉＊，黃菊

［關鍵詞］剖宮產；產后出血；婦產科

［作者單位］515041廣東汕頭，汕頭大學醫學院2014同等學力研究生班/汕頭市龍湖區第二人民醫院婦產科（劉楚妙）；515000廣東汕頭，汕頭大學醫學院第一附屬醫院婦產科（羅麗莉，黃菊）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全球產婦死亡的首位原因，約22%的產婦死亡原因是產后出血［1］。我國產后出血原定義是無論陰道分娩還是剖宮產，胎兒娩出后24 h出血超過500 ml即可定義為產后出血。新的定義是胎兒娩出后24 h失血量超過500 ml，剖宮產1000 ml。實際上，50%以上的產后出血導致的產婦死亡是可以避免或創造條件可以避免的［2］。如何避免呢，關鍵在于提早預防。預防需要一個警界值，剖宮產產后出血新的定義讓醫務工作者很容易以1000 ml作為警界。本文選取2014年1月—2015年12月在筆者所在醫院剖宮產2694例產婦中的111例產后出血（2014年61例、2015年50例）產婦為研究對象，現整理報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—2015年12月在筆者所在醫院剖宮產2694例產婦中的111例產后出血（2014年61例、2015年60例）產婦的臨床病例資料，產后出血的標準當時按原標準，年齡18～41歲，平均（27.5±6.6）歲。

1.2方法剖宮產腹壁切口取下腹正中或下腹部橫切口，進入腹腔后取子宮下段橫切口術式。切開腹壁至切開子宮前用接血紗布，接著在子宮下段先作一小橫切口，吸引器抽吸，吸凈羊水，臺下護士馬上記錄羊水量，繼續吸引自切開子宮娩出胎兒至子宮縫畢時的出血，將總吸出的液體量減去總羊水量即為出血量。逐層關閉腹腔時出血用接血紗布。另外臀下墊計血量紙，采用稱重法計算出血量。術畢，結合吸引器抽吸出血量、紗布稱重法和面積法來評估產后出血。

1.3觀察指標分別統計2014年和2015年剖宮產的平均出血量、產后出血率（按舊標準），產后出血＞600 ml、＞700 ml、＞1000 ml的出血例數及其占產后出血超過500 ml產婦的比例。

1.4統計學處理所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以構成比表示。

2　結果

2.12014年和2015年剖宮產情況分析2014年剖宮產平均出血量384.47 ml，2015年剖宮產平均出血量391.82 ml；按照原產后出血標準（即產后24 h出血量超過500 ml），2014年剖宮產產后出血率是4.09%，2015年剖宮產產后出血率是4.19%。

2.22014年和2015年剖宮產產后出血各階段出血量情況分析2014超過700 ml的29例（47.54%），出血量超過1000 ml的僅5例（8.20%）；2015年產后出血超過500 ml的產婦中，出血量超過600 ml的34例（56.67%），出血量超過700 ml的26例（43.33%），出血量超過1000 ml的僅5例（8.33%）。

3　討論

3.1產后出血的估計方法產后出血的測量和估計有稱重法、容積法、休克指數法、血污染羊水中血量估計（用于剖宮產）、血紅蛋白變化、面積法、目測法［3］。稱重法準確性較好，但操作煩瑣。容積法混入羊水時測量值不準備。由于出血時身體可能出現代償情況，休克指數法有時并不能準確估計出血量。血污染羊水中血量估計（用于剖宮產）需要公式計算，也不簡便。產后出血的早期由于血液濃縮，血紅蛋白的變化不能反映實際出血量。目測法和面積法雖不能較準備估計出血量，但較簡便，臨床應用廣泛。各種方法都各有優缺點，加上醫師個人主觀因素，臨床上很難做到準確估計出血量。

3.2產后出血貴在預防子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產道裂傷、凝血功能異常是產后出血的四大主要原因。產后出血70%～90%由宮縮乏力引起［4］。這四大主要原因都是可以治療的，那么也就是說理論上大部分的產后出血是可以避免的。發達國家僅有13%的孕產婦死亡是因為產后出血［5］。由此可見，產后出血導致的死亡確實仍有下降的空間。我國孕產婦死亡評審結果顯示，醫療處理延誤導致的孕產婦死亡是重要原因，占52.1%［6］。如何降低產后出血發生率和醫療處理延誤導致的孕產婦死亡貴在于提高警惕，做好預防。陳錳等［7］的研究就提出，通過幾個“提前一步”來降低產婦產后出血的死亡率，即“評估提前一步”“診斷和治療提前一步”以及“轉診提前一步”，其核心就是但產后出血盡可能的限制在可治療的范圍之內，避免錯過搶救時間。在臨床工作中，筆者產后出血重點應在于提高警惕，做好預防。預防重于治療，預防能讓醫師處于主動地位。產后出血在500～1000 ml時，大部分產婦生命體征、失血指標變化很小，尚有足夠的時間采取有效措施；超過1000 ml，將出血輕度休克，如不及時采取有效措施積極處理，將嚴重威脅產婦生命安全。本研究顯示，2014年和2015年剖宮產的平均出血量都不超過500 ml。在產后出血量超過500 ml的產婦中，超過1/2的產婦出血量超過600 ml，不到1/ 2的產婦產后出血量超過700 ml，而出血量超過

1000 ml的產婦低于一成的比例。按照新標準剖宮產產后出血率僅0.37%。當然，由于測量和收集血量的主觀因素較大，筆者所在醫院產后出血實際出血量也可能更多，但這是一個客觀普遍存在的現象。WHO產后出血指南顯示，臨床估計量約比實際出血量低30%～50%［8］。從這個理論上講，將產后出血定義為超過1000 ml，也是可以理解的。但問題是，臨床實踐中，剖宮產產后出血出血量的估計本來就普遍存在誤差，若定義為1000 ml，臨床醫務人員容易以1000 ml作為警界，這將置一半左右產后出血在600 ml和700 ml的產婦于危險之中，而他們的實際出血量可能已超過1000 ml，這些產婦出血若沒及時及早地干預，很可能將錯過寶貴的搶救時間，導致失血性休克、急性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）希恩綜合征、產褥感染等。

綜上所述，產后出血嚴重威脅產婦生命安全，將剖宮產產后出血定義為超過1000 ml，是不合理的，臨床醫師容易麻痹，錯過最佳干預時間，使臨床醫師處于被動地位，產婦處于更加危險境地，釀成不良后果。定義為500 ml將更具臨床指導意義，才有利于做好預防，爭取搶救時間，降低產婦產后出血量和產婦死亡率，從而真正的提高產科分娩質量。

參考文獻

［1］Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010［J］. Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

［2］Liang J，Dai L，Zhu J，et al. Preventable maternal mortality：geographic /rural-urban differences and associated factors from the population-based maternal mortality surveillance system in China［J］. BMC Public Health，2011，19（11）：243.

［3］漆洪波，賈小燕.如何準確評估出血量及產后出血的早期識別［J］.中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：254-256.

［4］中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南：草案［J］.中華婦產科雜志，2009，44（7）：554-557.

［5］Hogan MC，Foreman KJ，Naghavi M，et al. Maternal mortality for 181 countries，1980-2008：a systematic analysis of progress towards millennium development goal 5［J］. The Lancet，2010，375（9726）：1609-1623.

［6］梁娟，朱軍，王艷萍，等.“降消”項目地區孕產婦死亡評審結果分析［J］.中國婦幼保健，2009，24（12）：1605-1607.

［7］陳錳，劉興會.產后出血的急救［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10（2）：20-23.

［8］Kumar S，Dadhwal V，Sharma J，et al. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta：RHL guideline［M］. The WHO Reproductive Health Library，Geneva：World Health Organization，2011：42-43.

［2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號］R719.8

［文獻標志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.012

［通訊作者］羅麗莉，Email：viranda@126.com