1例全手皮膚脫套傷腹壁下動脈雙葉皮瓣帶蒂修復患者的護理

張志芹，史玉婷，墨天燕

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1例全手皮膚脫套傷腹壁下動脈雙葉皮瓣帶蒂修復患者的護理

張志芹，史玉婷，墨天燕

［關鍵詞］全手皮膚脫套傷；組織移植；腹壁下動脈；雙葉皮瓣；護理

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫院創傷骨三科（張志芹，史玉婷，墨天燕）

全手皮膚脫套傷是較常見而又棘手的手外傷，多因兩個轉動的滾軸將手卷入造成，當機器不斷將手卷入時，傷者又猛力回抽手，在擠軋、牽拉的合力作用下，手部軟組織包括皮膚、皮下組織、血管、神經甚至骨和肌腱一起脫套。由于此類損傷是一種嚴重的創傷，即使治療及時，手術順利，最終傷手仍難免遺留嚴重的畸形及功能障礙。根據手部皮膚脫套傷的損傷程度，采取的修復方法也多種多樣，效果不一。2014年12月9日，筆者所在科收治1例左手全手皮膚脫套傷；左手示指中遠節缺損；左中、環指缺損；左小指末節缺損患者，通過三次手術治療，患者手部恢復良好，滿意出院。現將護理經驗報告如下。

1　病例簡介

患者，男，42歲，于2014年12月9日3：30被機器擠傷左手4 h，致手部疼痛、出血、活動障礙，自行簡單包扎后急來我院就診，X片檢查結果示：左手示指近節指骨遠端以遠缺損，中環指自近節指骨基底以遠缺損，小指自遠指間關節以遠缺損。專科情況：左手全手皮膚自腕橫紋以遠腱膜淺層脫套缺損，肌腱、肌肉、軟組織外露，創面挫傷污染重，滲血活躍；各指殘端骨質外露，殘存各指屈伸活動受限。護理查體示：T：36.5℃，P：80次/min，R：20次/min，BP 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。完善術前檢查，入手術室在臂叢麻醉下行左手清創術，手術順利，術程1.5 h，安返病房，術后給予二級護理，普通飲食。醫囑給予消炎、活血、消腫藥物治療，無菌換藥等對癥支持治療。術后生命體征平穩，意識清醒，各系統評估正常，四肢活動及感覺基本正常。自述創面有疼痛不適感，觀察創面敷料包扎固定好，有大量滲出。主任查房指示：患者左手全手皮膚脫套毀損傷，創面內指骨、肌腱外露，如早期無正常皮膚組織覆蓋，易并發骨、肌腱壞死，因此需盡快行創面皮瓣修復術。盡最大可能保留患肢長度及功能。經過二期手術術前方案討論，充分的術前準備，于12 月11日，在全麻下行左手全手皮膚脫套傷清創取腹壁下動脈雙葉皮瓣帶蒂修復術。手術順利，術程5.5 h，安返病房。醫囑給予一級護理，普食。給予補充血容量、消炎、消腫、抗凝、抗痙攣、活血、補充維生素藥物治療。術后第二天，16：00觀察左手移植皮瓣張力可，溫度適中，毛細血管反應良好，皮瓣遠端3 cm×4 cm散在花斑。繼續觀察皮瓣血運，適當調整患肢位置。術后3 d無菌換藥見皮瓣遠端約有5 cm× 4 cm面積顏色發暗。有少許張力性水泡，給予無菌抽吸。繼續無菌換藥，密切觀察血運，遠離寒冷、煙霧等刺激。加強營養，促進術區刀口愈合，及時對癥處理。12月23日無菌換藥見皮瓣遠端花斑未見明顯擴大，有少許張力性水泡，給予無菌抽吸。因二期手術腕掌部仍殘留一3 cm×4 cm大小創面無法覆蓋，于12月26日在臂叢麻醉下行左手創面清創游離植皮術。于1月5日拆除植皮加壓包，觀察左手腕掌側移植皮片成活良好，1月7日觀察腹部刀口干燥，無滲出，移植皮片區成活愈合良好。手部刀口愈合良好，拆線處理。術后34 d患者左手腕掌側移植皮片成活良好，皮瓣區毛細血管反應靈敏，皮瓣遠端缺血壞死面積約5 cm×4 cm，患者自動要求出院。

2　護理

2.1皮瓣腹部供區的護理術前1 d開始半流或流質飲食，前晚給予清潔灌腸。因腹部切取面積為35 cm×10 cm，遵醫囑行手法臍旁皮膚擴張術練習，囑患者和家屬每天有規律的抓捏及牽張臍旁周圍的皮膚，使腹部的皮膚更加松弛，使其易于切取及傷口縫合。術后應用腹帶保護腹部，按時無菌換藥，觀察有無腹痛、腹脹及腹肌緊張等情況，發現異常及時處理。少量多餐，多食易消化、高維生素高纖維食物，防止便秘。

2.2血循環的觀察及血管危象的原因分析及處理

護士要對手術過程有充分的了解，根據術中組織移植皮瓣血管條件、吻合情況，與醫師共同設計術后護理計劃。盡管在血管吻合時盡了百分之百的努力，但血管吻合口的通暢受多種因素的影響［1］，因此仍要根據皮瓣的供血特點和血流動力學特點，密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間、皮緣縫線間挑撥放血出血量等判斷皮瓣血液循環優劣程度。

本例患者在術后2 d皮瓣遠端出現3 cm×4 cm散在花斑。第三天觀察發現皮瓣遠端花斑擴散，有5 cm×4 cm面積顏色發暗。有少許張力性水泡，給予無菌抽吸。以后皮瓣遠端花斑未見明顯擴散。分析引起此現象的原因為：（1）手掌部皮瓣為雙葉皮瓣，設計皮瓣一皮瓣大小為35 cm×10 cm，另一皮瓣大小為8 cm×7 cm，皮瓣長度較長，皮瓣打折，皮瓣遠端血液供應難以保證；（2）穿支血管管徑相對細小，容易發生血管危象；（3）血管解剖難度大，需要較高的顯微外科手術及護理技術；（4）術后體位、疼痛及病室環境、煙霧刺激、患者精神因素有關。處理對策：（1）維持血容量穩定，糾正血容量不足；（2）患肢制動，保持體位舒適，降低患肢位置，保證血供；（3）一切操作要輕柔，避免疼痛刺激；（4）加強保暖；（5）避免煙霧刺激。香煙中的尼古丁等物質既容易損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣；（6）解痙藥的應用。鹽酸罌粟堿氯化鈉注射液50 ml靜脈滴注，3次/d；（7）密切觀察皮瓣血循環，嚴格床旁交接班，發現異常，及時匯報處理。

2.3心理護理患者手部損傷嚴重，腹部取皮瓣范圍面積大，擔心預后手部皮瓣能否成活及其腹部刀口的愈合，情緒高度緊張。患者情緒緊張，易引起交感神經興奮，使血管處于收縮或痙攣狀態［2］。若痙攣不能及時解除，容易發生血栓，導致皮瓣遠端血液循環障礙，甚至皮瓣壞死。因此，術前向患者介紹成功案例，利用微信平臺讓患者與此類手術成功患者進行交流，并講解精神緊張對此手術成活的影響，指導患者做放松訓練，觀看電視、書籍、聽音樂等方法轉移注意力，消除患者緊張情緒，為術前術后皮瓣成活做充分的準備。

2.4出院指導加強營養，注意休息；皮瓣區注意保溫、避免煙霧、寒冷刺激；皮瓣成活后早期進行拇指屈指、屈拇、對掌及拇內收訓練。腕關節主動活動。定期行左手換藥，注意觀察皮瓣遠端壞死情況。如有情況及時來院復查。

全手皮膚脫套傷的修復非常困難，效果也不盡人意，目前對全手皮膚脫套傷的修復存在較大爭議，多數學者認為拇指必須單獨修復［3］。全手脫套傷的修復主要涉及手指的長度、感覺、活動功能和外形等四方面的問題，應以最小的供區損傷獲得合理的修復，最大程度地恢復手功能為治療原則［4］，同時避免給患者造成二次損傷。此例患者采用雙葉皮瓣分別修復拇指、左手創面及2～5指殘端，并盡最大可能保留了手指長度及功能。手術難度大，需要較高的顯微外科護理技術。通過術前充分的供區準備，術后嚴密的病情觀察、及時去除血管危象的誘因、有效的心理護理及合理的出院指導，患者滿意出院。

參考文獻

［1］范啟申，周祥吉，李慶喜，等.聯合皮瓣臨床應用探討［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（2）：119.

［2］李曉，林蘭，謝壽燕.斷指再植術的護理進展［J］.蛇志，2014，26（4）：419-420.

［3］壽奎水.手部皮膚脫套傷的手術治療［J］.中華手外科雜志，2006，22（2）：65-66.

［4］劉會仁，李瑞國，曹磊，等.組合與復合組織移植治療手部套脫傷［J］.中華手外科雜志，2006，22（2）：78-80.

［2015-12-21收稿，2016-01-20修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

［中圖分類號］R473.6

［文獻標志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.028