四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法對胎兒心臟畸形的篩查價值

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科(咸陽712000)　安縣朝　薛　菁　尚小軼

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四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法對胎兒心臟畸形的篩查價值

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科(咸陽712000)安縣朝薛菁尚小軼

摘要目的：探討四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法超聲心動圖篩查胎兒心臟畸形的價值。方法：對3172例孕婦行胎兒產(chǎn)前超聲心動圖檢查，通過二維、彩色及頻譜多普勒常規(guī)采用胸腔橫切四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)檢查法對胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流狀況進(jìn)行觀察。結(jié)果：3172例產(chǎn)前行超聲心動圖檢查孕婦中共檢出胎兒先天性心臟畸形56例，經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖和產(chǎn)后新生兒隨訪證實與產(chǎn)前完全相符合49例，占87.50%，有復(fù)雜畸形與產(chǎn)前診斷基本符合7例，占12.50%，在出生后新生兒(嬰兒)心臟超聲復(fù)查中發(fā)現(xiàn)：室間隔缺損1例，房間隔缺損1例，動脈導(dǎo)管未閉漏診1例，漏診率為5.35%。畸形類型包括室間隔缺損7例，完全型心內(nèi)膜墊缺損4例，單一房室連接4例，矯正型大動脈轉(zhuǎn)位2例，完全型大動脈轉(zhuǎn)位1例，永存動脈干3例，法洛四聯(lián)征4例，右室雙出口3例，肺靜脈異位引流1例，主動脈弓狹窄(縮窄)3例，主動脈弓離斷1例，室間隔缺損型肺動脈閉鎖1例，室間隔完整型肺動脈閉鎖1例，心臟腫瘤2例。產(chǎn)前超聲診斷符合率為94.6%。結(jié)論：胸腔橫斷四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)檢查法能篩查出胎兒大多數(shù)心臟畸形。

主題詞心臟/畸形心臟/超聲檢查超聲檢查，多普勒，彩色@四腔心、聲束頭側(cè)動態(tài)偏轉(zhuǎn)

胎兒心臟畸形的產(chǎn)前篩查是胎兒畸形產(chǎn)前篩查的一項重要內(nèi)容。超聲心動圖方便易行、無創(chuàng)傷、無輻射，可動態(tài)觀察。隨著彩色多普勒超聲設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，其在胎兒先天性畸形的應(yīng)用日漸成熟，大大提高了胎兒畸形的檢出時間和準(zhǔn)確率[1]。產(chǎn)前超聲心動圖檢查最大可能篩查出心臟畸形意義重大，能夠為臨床正確處理提供可靠依據(jù)，降低出生缺陷，提高人口素質(zhì)。

資料與方法

1研究對象選取2011年6月30日至2012年6月30日來我院門診檢查的3172例孕婦進(jìn)行常規(guī)胎兒超聲心動圖篩查，以18～24周為主，孕婦年齡20～47歲，平均26歲。

2檢測儀器產(chǎn)前檢查使用美國GE-V730(專家版)超聲診斷儀，探頭模式為專業(yè)胎兒心臟模式，頻率為53Hz，產(chǎn)后新生兒復(fù)查心臟使用GEV7，探頭為新生兒專用探頭，頻率為10 Hz。

3檢查方法

3.1確定胎兒宮內(nèi)位置：用檢查者本人與胎兒對比判斷出胎兒方位，即判斷胎兒的前、后、左、右、上、下，并對比判斷胎兒心臟方位與胎兒方位是否相適應(yīng)。

3.2超聲心動圖檢查：在膈肌上方胸腔橫斷面，確定標(biāo)準(zhǔn)或準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，以此時探頭觸點為中心向胎頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，可動態(tài)依次出現(xiàn)以下一系列切面及解剖結(jié)構(gòu)：①四腔心切面及其觀察內(nèi)容：心臟的整體形態(tài)，各心室腔大小及比例、心尖指向、房間隔、卵圓孔大小和卵圓孔瓣大小及運動情況；房室連接的形態(tài)、方式，心內(nèi)“十字交叉”的完整性，室間隔完整性及心室腔內(nèi)是否存在占位性病變。②聲束向頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)觀察依次出現(xiàn)左室流出道、升主動脈(向右前走行)、右室流出道、主肺動脈(向左后走行)、升主動脈與主肺動脈的交叉關(guān)系。③胸腔橫斷四腔心切面，可明確識別左室腔和位于脊柱左前方的降主動脈橫斷面，當(dāng)聲束向頭側(cè)動態(tài)偏轉(zhuǎn)時，檢查者注意觀察左室腔與降主動脈的動態(tài)變化，最終二者以動脈弓相連；此法對主動脈弓的識別簡單、準(zhǔn)確。有利于排除主動脈弓縮窄、離斷等畸形。④胸腔橫斷面四腔心，還可以明確識別右室腔和位于脊柱左前方的降主動脈橫斷面，當(dāng)聲束向頭側(cè)動態(tài)偏轉(zhuǎn)時檢查者注意觀察右室腔與降主動脈的動態(tài)變化，最終二者以導(dǎo)管弓相連，此法對動脈導(dǎo)管的識別簡單、準(zhǔn)確。

通過以上四項內(nèi)容的探查觀察，基本上可確定兩條大動脈起始狀況、大動脈數(shù)目、兩條大動脈內(nèi)徑及二者位置關(guān)系、主動脈內(nèi)徑及與降主動脈的關(guān)系、動脈導(dǎo)管的內(nèi)徑及走行。

結(jié)果

胎兒先天性心臟畸形56例，經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖和產(chǎn)后新生兒隨訪證實與產(chǎn)前完全相符合49例，占87.50%，有7例復(fù)雜畸形與產(chǎn)前診斷基本相符合，占12.50%，在出生后新生兒(嬰兒)中復(fù)查心臟超聲發(fā)現(xiàn)漏診室間隔缺損1例，房間隔缺損1例，動脈導(dǎo)管未閉1例，漏診率為5.35%。56例胎兒先天性心臟畸形中伴有心外其他部位異常16例，如無腦兒、露腦兒、頸部淋巴水囊瘤、小腦蚓部缺失、膈疝、唇腭裂、羊膜束帶綜合征等。參考相關(guān)文獻(xiàn)將胎兒先天性心臟畸形分為單純性和復(fù)雜性，胎兒超聲心動圖顯示單純性畸形19例，占33.92%，復(fù)雜性畸形37例，占66.07%。畸形類型包括室間隔缺損7例，完全型心內(nèi)膜墊缺損4例，單一房室連接4例，矯正型大動脈轉(zhuǎn)位2例，完全型大動脈轉(zhuǎn)位1例，永存動脈干3例，法洛四聯(lián)征4例，右室雙出口3例，肺靜脈異位引流1例，主動脈弓狹窄(縮窄)3例，主動脈弓離斷1例，室間隔缺損型肺動脈閉鎖1例，室間隔完整型肺動脈閉鎖1例，心臟腫瘤2例。產(chǎn)前超聲診斷符合率為94.60%。

討論

我國胎兒先天性畸形發(fā)生率較高，約占總出生人數(shù)的4%～6%，心臟畸形的發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的7‰～8‰[2]。要做好胎兒先天性心臟畸形的超聲心動圖篩查，首先要熟悉胎兒正常心臟的胚胎學(xué)發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)及超聲聲像圖特點，其次還要熟悉胎兒心臟發(fā)育異常出現(xiàn)的時間及容易出現(xiàn)的畸形類型[3]。先天性心臟畸形于妊娠18周后可以確診。選擇正確、最佳的切面和手法可以大大提高超聲心動圖檢查的診斷準(zhǔn)確率。

胎兒四腔心或準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面可清晰顯示出心尖指向位置、各腔室大小及腔內(nèi)是否有占位性病變、房室連接關(guān)系、兩組房室瓣的啟閉情況、心內(nèi)十字交叉、左心房與肺動脈的連接；可排除右位心、左、右心發(fā)育不良、心腔內(nèi)占位、完全性或非完全性心內(nèi)膜墊缺損、房室連接畸形、房室瓣的狹窄、閉鎖、關(guān)閉不全、三尖瓣下移、完全性肺靜脈異位引流及部分室間隔缺損等畸形。

胸腔橫斷四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)檢查法可以排除除四腔心切面排除畸形以外的下列心臟畸形：心室與大動脈連接異常,包括：法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動脈干、主動脈或肺動脈發(fā)育不良、半月瓣的狹窄、閉鎖、缺失，右室流出道狹窄等;主動脈弓的縮窄、離斷；動脈導(dǎo)管的內(nèi)徑及畸形等。

胸腔橫斷面四腔心切面加頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)檢查法的心臟解剖基礎(chǔ)及機理：胎兒心臟左室流出道及升主動脈位于右室流出道及主肺動脈之后，呈交叉關(guān)系。當(dāng)四腔心切面獲得時，以此時探頭觸點為中心向胎兒頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，聲束掃查接近心底的過程中，即聲束切面自后向前掃查，依次出現(xiàn)：左室流出道、升主動脈和右室流出道、主肺動脈，這一先后次序的出現(xiàn)對診斷大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動脈干等至關(guān)重要。

運用聲束向頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)觀察法，當(dāng)探頭置于胸前或偏前探查時，聲束切面向胎頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，此時聲束切面是從心臟后向前依次掃查，左室流出道及升主動脈位于右室流出道及主肺動脈的左后方，并向右前走行，二者呈交叉關(guān)系，在動態(tài)掃查中依次出現(xiàn)：①自左室發(fā)出主動脈并向右前走行；②自右室發(fā)出主肺動脈并向左后走行。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)首先自右室發(fā)出一根血管，肯定是不正常現(xiàn)象，提示有大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動脈干等；如果發(fā)現(xiàn)雖然首先自左室發(fā)出一根血管，但兩條血管平行走行，亦提示有異常，必須繼續(xù)偏轉(zhuǎn)探查左室流出道切面、動態(tài)左室流出道與升主動脈、右室流出道切面、右室流出道的肺動脈長軸切面以明確診斷。

主動脈弓與導(dǎo)管弓距心臟較遠(yuǎn),心底及以上結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純識別會有一定難度或有較高的誤識率。我們采用從易識別的心室腔與降主動脈兩端追蹤至連接部即主動脈弓與導(dǎo)管弓是一種簡單且準(zhǔn)確的方法。雖然很多書上講了標(biāo)準(zhǔn)的主動脈弓及導(dǎo)管弓切面及探查手法，但個體操作往往有一定難度或費時費力，也不能準(zhǔn)確識別主動脈弓部和動脈導(dǎo)管弓。

胸腔橫斷面四腔心加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)觀察法能夠簡單、快捷、準(zhǔn)確識別主動脈弓和動脈導(dǎo)管。當(dāng)聲束向頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動態(tài)觀察檢者可動態(tài)追蹤自左室發(fā)出的升主動脈至其末端和降主動脈起始段，當(dāng)其二者匯合時的一段管道即動脈弓。同理主肺動脈的末端與降主動脈始段匯合時的一段管道即動脈導(dǎo)管，順藤摸瓜，水到渠成，如果檢查者單純識別二者結(jié)構(gòu)，或根據(jù)二者的功能、結(jié)構(gòu)特點(從三根毛識別主動脈弓)進(jìn)行識別易造成誤診、漏診或費時、費力。其原因：①心底及以上血管結(jié)構(gòu)離心腔遠(yuǎn)、聲窗差、追蹤難；②心底及以上結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從不同的角度探查斷面多而排列復(fù)雜，檢查者往往無從下手。

準(zhǔn)確識別主動脈弓使檢者對提示主動脈縮窄性病變及主動脈弓離斷信心增加。準(zhǔn)確識別動脈導(dǎo)管并測其內(nèi)徑，可分析推測出胎心的血流動力學(xué)改變。當(dāng)左心系統(tǒng)及主動脈、動脈弓有發(fā)育不良、狹窄性病變時，導(dǎo)管內(nèi)徑增寬。當(dāng)右室發(fā)育不良，肺主動脈狹窄、閉鎖病變時，導(dǎo)管內(nèi)徑變小。我們亦曾經(jīng)檢到1例導(dǎo)管寬大、迂曲的患者，但未發(fā)現(xiàn)左右心系統(tǒng)病變。最后診斷提示導(dǎo)管發(fā)育畸形、寬大、冗長迂曲，產(chǎn)后通過隨訪3個月后導(dǎo)管關(guān)閉。

胎兒心臟與兒童的心臟超聲檢查有一定差別，表現(xiàn)為：①檢查針對的疾病種類不同，兒童常見畸形有室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉及少見的法洛四聯(lián)癥等，胎兒時期心臟一般不做房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉的診斷或慎診斷。室間隔缺損部分易漏診。除此之外更多的是較復(fù)雜嚴(yán)重畸形的診斷。如房室連接畸形、一側(cè)心腔發(fā)育不良、完全性心內(nèi)膜墊缺損、心室與大動脈連接畸形等、單心腔、各組瓣膜的閉鎖、狹窄、缺失等。②探查手法和要求的切面不同：兒童心臟探查時要求的是幾個標(biāo)準(zhǔn)切面，而胎兒心臟不但要求幾個標(biāo)準(zhǔn)切面而更多的要求是動態(tài)連續(xù)探查觀察，建立立體圖像。

關(guān)于主動脈弓和動脈導(dǎo)管的探查，我們有獨特的認(rèn)識和思路，采用四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法超聲心動圖進(jìn)行檢查，有理論支持，且方法簡單、結(jié)果可靠，檢查者可準(zhǔn)確識別主動脈弓和動脈導(dǎo)管，可有效排除主動脈弓和動脈導(dǎo)管的異常。

總之，胸腔橫斷面四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法是一種可普及推行且有效的探查胎兒心臟的簡便方法。診斷符合率為94.60%。檢者易于掌握，操作方便，可排除除房缺、動脈導(dǎo)管未閉、部分室缺外的大多數(shù)心血管疾病，對提高產(chǎn)前超生心動圖的篩查率及降低心血管畸形出生率有很高價值。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣田，周如海，袁瑞，等.產(chǎn)前超聲檢查在中晚期先天性心臟畸形胎兒篩查中的應(yīng)用 [J].中國婦幼保健,2011,33(26):5255-5256.

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[3] Velayo C,Sato N,Ito T,et al.Understanding congenital heart defects through abdominal felal electrocardiography:Case reports and ciinical implications [J]. J Obstet Gyneacol Res,2011,37(5):428-430.

(收稿：2015-05-20)

【中圖分類號】R725.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.012