膽囊癌39例診療體會

陜西省咸陽市第一人民醫院肝膽外二科(咸陽712000)　郭春光

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膽囊癌39例診療體會

陜西省咸陽市第一人民醫院肝膽外二科(咸陽712000)郭春光

主題詞膽囊腫瘤/診斷膽囊腫瘤/外科學

臨床資料

1一般資料 選擇我院2008年5月至2014年5月收治的膽囊癌患者39例，其中男11例，女28例，男、女之比為1∶2.5。年齡36～75歲，平均58.8歲；其中50歲以上32例，占82%。

2臨床表現臨床表現為右上腹反復疼痛不適，飽脹感30例，右上腹壓痛、肌緊張12例，右上腹包塊6例，出現皮膚黏膜黃染5例，乏力、消瘦5例。

3超聲及CT檢查B超檢查提示合并膽囊結石28例，膽囊息肉3例。24例顯示膽囊壁不同程度不均勻增厚，或提示膽囊內壁固定腫物，不伴聲影，同時有5例發現周圍腫大淋巴結。對以上可疑病例均行CT、MRI等檢查，結果均提示膽囊壁不規則增厚或提示腔內發現腫塊，部分病例提示膽囊與肝床之間界限消失并伴周圍腫大淋巴結。

4 病理檢查病理檢查提示：腺癌30例，鱗癌4例，未分化癌3例，混合型2例。腫瘤Nevin分期：I期3例，II期4例，III期7例，IV期11例，V期14例。

5 治療及結果39例中34例行手術切除，根據Nevin分期標準，行單純膽囊切除7例，行膽囊+膽囊床肝臟部分切除6例，行膽囊切除+膽囊床肝臟部分切除+引流區域淋巴結清掃9例，行膽囊切除+膽汁內引流術4例，僅行膽囊切除+膽汁外引流術8例。未行手術切除5例，其中行PTCD引流膽汁2例，放棄治療3例。術后隨訪28例，占82.4%。15例在1年內死亡，其中最短生存1個月。生存1～2年者7例，生存2～3年者4例，3～4年者3例，超過5年者2例。

討論

膽囊癌病因不明確。流行病學顯示：本病多與膽囊結石存在有關，本組病例中并發膽囊結石28例，占72%。說明膽囊癌的發生是膽囊結石長期慢性刺激，加上黏膜的慢性炎癥，致反復異常增生及感染細菌的代謝產物中致癌物質等綜合作用的結果。此外，膽囊腺瘤、膽囊息肉樣病變，“瓷化”膽囊，腺肌癥等可癌變的高發因素[1]。

膽囊癌一般早期無特異性癥狀，主要表現為右上腹部不適或脹痛等，隨腫瘤的發展程度而異，還可伴有惡心、嘔吐、右上腹壓痛等，當出現消瘦、乏力、食欲減退，肝腫大，皮膚粘膜黃染，肝功能異常、右上腹包塊時，表明膽囊癌已到晚期。本組早期診斷15%，其中還包括LC術后病理提示I～II期膽囊癌，中晚期占85%。說明膽囊癌早期診斷率低，絕大多數就診時已屬中晚期患者。早期診斷可明顯提高患者的預后。本組患者生存超過5年的均為I期患者。由于臨床表現缺乏特異性，故目前診斷膽囊癌主要依據為影像學檢查，包括：B超、CT、MRI等，目前B超是診斷膽囊癌的首選方法。余云等報道B超診斷率最高可達83.3%[2]。本組患者B超診斷率61%，該檢查簡單易行、無創、經濟，又可發現無癥狀的膽囊病變。對慢性膽囊結石，膽囊炎反復發作，老年患者等應定期反復B超檢查，顯示膽囊壁不均勻增厚，腔內固定不活動的腫物，不伴聲影，并能發現周圍腫大的淋巴結。對于息肉樣病變直徑<1cm的，要定期復查，密切觀察息肉的變化。除B超檢查外還應行增強CT檢查，增強CT可以顯示膽囊壁不規則增厚及膽囊腫塊，周圍淋巴結腫大以及膽囊腫塊與肝臟及周圍臟器的關系，評估可切除性。還有MRI檢查，其特點是膽囊壁不規則增厚，膽囊窩脂肪間隙消失，膽囊窩內不規則異常軟組織腫塊等。有條件還可行內鏡超聲檢查。綜合以上各項影像學檢查結果及臨床表現，提高早期診斷率。

膽囊癌的治療首選手術切除。原發性膽囊癌一旦確診就必須盡早手術。可根據病變的程度選擇手術方式，對于Nevin I期患者可行單純膽囊切除，對于II～IV期患者應行膽囊癌根治性切除術，包括膽囊切除+膽囊床周圍2cm肝組織楔狀切除+區域淋巴結清掃。對于Nevin III、IV期患者可行膽囊癌擴大根治術，除根治術切除范圍外還包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除，結腸切除、肝動脈或門脈重建術，而對于Nevin V期患者僅行姑息性手術，切除病灶減瘤，膽汁內、外引流，解除膽道或胃腸道梗阻癥狀，無法切除的患者僅行PTCD，或活檢等。本組中7例行單純膽囊切除，其中2例生存超過5年，僅占5.1%，均為Nevin分期I期患者，生存超過3年3例，僅占10%，為I、II期患者，其中1例為II期，行根治性切除手術。說明膽囊癌早期診斷對預后影響的重要性。大多學者認為Nevin I期膽囊癌患者僅行膽囊切除術，而對于II、III、IV期患者應行膽囊癌根治性切除術，III、IV期患者行擴大根治術[3]。

膽囊癌的早期診斷困難，預后差，預防其發生尤為重要，因部分膽囊良性病變有癌變可能。對于膽囊息肉、單發、>1cm，廣基息肉，膽囊息肉合并結石，膽囊腺瘤，膽囊結石>3cm，病程>5年，或“瓷化”膽囊，年齡>50歲者，應做為膽囊切除的手術指征，以防癌變。

參考文獻

[1] 麻亞茜．膽囊癌病因學的研究現狀及進展[J]．國外醫學外科學分冊，2003，30(2):76-79．

[2] 余云，崔東旭．膽囊癌的早期影像學診斷方法[J]．中國實用外科雜志，1997，17(9)：526-527．

[3] 陳永亮，黃志強，周寧新，等．原發性膽囊癌110例臨床分析[J]．中華腫瘤雜志，2007，29(9):704-706．

(收稿：2015-06-15)

【中圖分類號】R735.8

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.050