成熟期白內障超聲乳化術60例體會

武警陜西省總隊醫院眼科(西安710054)

張 超 高 緯 唐 紅 秦 萍 賈 麗 米生健

?

成熟期白內障超聲乳化術60例體會

武警陜西省總隊醫院眼科(西安710054)

張 超 高 緯 唐 紅 秦 萍 賈 麗 米生健

白內障超聲乳化技術已經廣泛在臨床開展,但是成熟期白內障的超乳手術仍然具有一定困難。現將我院2010年1月至2015年6月60例成熟期白內障超聲乳化手術體會總結如下。

臨床資料

1 一般資料 成熟期白內障患者60例,其中男38例,女22例。年齡最大83歲,最小68歲,平均74±9歲。其中年齡相關性白內障56例,并發性白內障4例。晶體按LOCSII分級: III級核48例,IV級核9例,V級核3例。合并全身疾病患者53例(88.3%),其中高血壓36例(60%),糖尿病23例(38.3%),高度近視4例(6.7%),腎功能衰竭1例(1.7%),冠心病3例(5%)。術前最佳校正視力：手動～0.2之間。

2 方 法 手術在表面麻醉下進行,顳上方做3.0 mm鞏膜隧道切口,在3：00位角膜做1.5 mm輔助側穿孔。在主切口注入粘彈劑,再用1 ml注射器從主切口進入前房,穿刺進入晶體前囊膜,抽吸乳化的晶體皮質后再次向前房補充粘彈劑,用撕囊鑷起瓣行連續環形撕囊。起瓣困難者改用截囊針在上方10：00～1：00點位行“C”行截囊，C字口向下,再用撕囊鑷繼續撕囊。若撕囊過程中發現囊膜有撕裂跡象,改用球內剪剪除囊膜,再用撕囊鑷繼續完成撕囊。對于完整的連續環行撕囊患者常規行囊袋內超聲乳化手術；若未完成連續環行撕囊則改變超聲參數,降低灌注壓(瓶高50～60 cmH2O)、降低流量，實施囊膜上超生。將晶體皮質清除干凈后植入人工晶體，抽吸粘彈劑，水密切口。

3 結 果 ①連續環行撕囊情況：60例成熟期白內障患者完成連續環行撕囊11例(18.3%)，其余患者均采用“C”字形截囊+剪切完成撕囊。②術后視力恢復情況：術后最佳矯正視力：0.1～0.2者5例,0.2～0.5患者19例,0.5以上患者36例。③術中、術后并發癥情況：術中未發生晶體核墜入玻璃體腔；術中發生后囊膜破裂3例(5.0%),行前部玻璃體切割處理,一期植入人工晶體于睫狀溝內。術后發生角膜水腫10例(16.7%)。其中7例術后1～2 d完全恢復,3例3～5 d恢復。無角膜內皮失代償發生。

討 論

成熟期白內障手術對于臨床醫生比較棘手，其主要原因是不能保證一個完整的連續環形撕囊，繼而導致超聲過程中發生晶體后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、晶體核墜入玻璃體腔等嚴重并發癥。國外研究報道成熟期白內障前囊撕裂的發生率為0.8%～5%[1],其中有48%的前囊撕裂最終擴大到后囊,而19%的囊口破裂需要進行前部玻璃體切割處理。而我們報道的前囊撕裂的發生率較高,可能與我們沒有進行前囊膜染色處理有關。分析成熟期白內障撕囊困難主要原因：①晶體皮質呈白色,導致眼底紅光反射不佳；②乳化的晶體皮質溢出囊袋影響手術視野和術者操作；③晶體皮質液化囊袋內靜水壓較高,可導致囊袋向周邊撕裂；④未行前囊膜染色處理,更增加了操作的困難。國內有報道對于成熟期白內障采用精細截囊術[2]、“U”形截囊方法[3]以及梯形截囊技術[4]等處理前囊，都具有一定的臨床實用價值。

我們采取在撕囊前用1 ml注射器刺入晶體皮質,針頭斜面向下來抽吸液化的晶體皮質,降低囊袋張力,防止起瓣時囊膜發生撕裂。另外要不斷補充粘彈劑,對抗囊袋內靜水壓力,使得囊袋表面平展,利于控制撕囊方向。粘彈劑還可以推開溢出囊袋內的皮質,更好的暴露出手術視野。對于撕囊起瓣困難,無法完成連續環行撕囊患者嘗試在上方主切口進入截囊針,平行于主切口做“C”字形(C字口向下)截囊,此時“C”字形截開的囊膜比較容易抓起,再用撕囊鑷進行連續撕囊。若撕囊過程中發現囊膜有放射狀撕裂跡象,及時停止撕囊,改用囊膜剪剪除囊膜,改變撕囊軌跡,避免囊膜放射狀撕裂至晶體赤道部并波及晶體懸韌帶。

根據撕囊情況選擇不同的超聲乳化模式。完整的連續環形撕囊可以進行水分層以及轉核,采用囊袋內超聲。當撕囊不連續,發生小的撕裂口時,避免進行轉核,防止后囊膜撕裂,同時采用囊膜上超聲乳化術,降低灌注壓、減少流量,減少囊袋撕裂、后囊膜破裂和術中對晶體懸韌帶牽拉而導致的晶體脫位等并發癥。囊膜上超聲采用乳化針頭斜面向下的超聲乳化劈核術，用最低能量、最大效率完成超聲,減少超聲對角膜內皮細胞的影響。當順利完成超乳,可以按照原計劃囊袋內植入人工晶體。需要注意的是,當植入三片式人工晶體時,避免向撕裂的象限施加偏心作用力,防止囊膜進一步撕裂；當植入一片式人工晶體時,使晶體袢垂直于撕裂方向90°植入，可以避免囊膜進一步撕裂。術后人工晶體位置良好,無偏移發生。

綜上所述,開展成熟期白內障的超乳手術要明確困難,注意撕囊特點,制定安全手術策略,仍然可以作到安全性高、恢復快、效果好。

[1] Marque FF, Marque DM, Osber RH,etal.Fate of anterior capsule tears during cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg,2011,32(10):1638-1642.

[2] 高澤明,李文英.精細截囊術在皮質液化白內障超聲乳化術中的應用價值[J].河北醫藥雜志,2011,11(33)：1699.

[3] 周 華,嚴蓓莉,黃葉平.“U”形截囊方法在過熟期白內障摘除術中的應用[J].江西醫藥雜志,2011,3(46)：258.

[4] 孫小林,邱躍生,吳 琛,等.梯形截囊技術在白色白內障手術中的應用[J].實用醫學雜志,2009,19(25):3290.

(收稿：2016-02-24)

白內障/外科學 超聲乳化白內障吸除術/方法

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.075