超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效觀察

李春梅

(四川省眉山市人民醫(yī)院眼科，四川 眉山 511400)

超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效觀察

李春梅

(四川省眉山市人民醫(yī)院眼科，四川 眉山 511400)

隨著現(xiàn)代社會(huì)高齡人口的增多，白內(nèi)障合并青光眼的患者也越來越多，手術(shù)是有效治療該疾病的方法[1]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)視功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)切口小[2]，已經(jīng)被臨床廣泛采用。白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)已成為治療青光眼合并白內(nèi)障的主要手術(shù)方法。隨著顯微手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的日趨完善，超聲乳化白內(nèi)障吸除后房型人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)更為微創(chuàng)、安全和有效，能在控制眼壓的同時(shí)迅速改善視力[3]。2013年9月至2015年9月我科對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者施行聯(lián)合手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年9月至2015年9月收治的19例(22眼)青光眼合并白內(nèi)障患者，其中男9例，女10例，年齡48～73歲，其中急性閉角型青光眼8眼，慢性閉角型青光眼7眼，原發(fā)性開角型青光眼5眼，繼發(fā)性青光眼2眼。患者均接受全面的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、房角鏡及眼底檢查。患者術(shù)前眼部情況：術(shù)前矯正視力0.1以下者6眼，0.2～0.3者14眼，0.4～0.5者2眼。術(shù)前眼壓為(34.02 ±7.41)mmHg。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為(1741±534)×106個(gè)/mm2，晶狀體核硬度按LOCSⅢ分級(jí)系統(tǒng)分為Ⅲ級(jí)13眼(59.1%)，Ⅳ級(jí)9眼(40.9%)。術(shù)前局部或全身應(yīng)用降眼壓藥盡量控制眼壓。

1.2 手術(shù)方法 于球后麻醉下，作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，距角膜緣3 mm處做鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1 mm，以3.2 mm穿刺刀刺穿前房，并做側(cè)切口，以粘彈劑為軟器械分離周邊虹膜前粘連形成前房，并分離虹膜后粘連，對(duì)輕度或粘連范圍小者可以針頭鈍性分離；嚴(yán)重虹膜后粘連伴有小瞳孔者，常采用囊膜剪進(jìn)行銳性分離。行直徑約5.0 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)，以平衡鹽溶液進(jìn)行水分離和水分層，行超聲乳化，必要時(shí)采用調(diào)位鉤輔助將核分成碎塊乳化吸出。前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑后，植入折疊型人工晶狀體于晶狀囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置。盡量徹底吸除前房及囊袋內(nèi)粘彈物質(zhì)后，以卡米可林縮瞳，掀起鞏膜瓣前唇，切除1 mm×3 mm小梁組織及周邊部虹膜組織，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜，術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松及妥布霉素。術(shù)后常規(guī)局部使用抗生素和激素滴眼液及眼膏4～6周。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，前后對(duì)照比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 本組19例22眼均于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，視力均有不同程度提高，低于0.1者1眼，0.2～0.3者7眼，0.4～0.5者11眼，0.6以上者3眼，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=11.56，P<0.05)。

2.2 眼壓 本組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓為(18.67±5.21)mmHg，與術(shù)前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.34，P<0.05)。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量 本組患者術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為(1635±242)×106個(gè)/mm2，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.4 結(jié)膜濾過泡 本組患者術(shù)后3個(gè)月Ⅰ、Ⅱ型功能性濾過泡17眼(77.3%)，Ⅲ型濾過泡者5眼(22.7%)，無Ⅳ型濾過泡。

2.5 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 本組手術(shù)過程完成基本順利，3眼發(fā)生晶狀體后囊破裂，不伴玻璃體脫出，1眼術(shù)中行虹膜后粘連分離、瞳孔擴(kuò)大時(shí)有少量前房出血。術(shù)后5眼出現(xiàn)角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)，經(jīng)積極抗炎治療，在術(shù)后5天左右消退。術(shù)后3眼發(fā)生淺前房，經(jīng)加壓包扎后前房均恢復(fù)常深。無角膜內(nèi)皮失代償、人工晶體移位、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

早有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者采用小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，可緩解青光眼患者眼前段的擁擠現(xiàn)象，消除瞳孔阻滯，使前房角部分重新開放，因此可有效控制眼壓并同時(shí)恢復(fù)有用視力，減少患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。但早期實(shí)施的通常是白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，存在切口大、易損傷房角、操作時(shí)間長、術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯、血-房水屏障破壞嚴(yán)重、濾過泡形成不良等缺點(diǎn)[3]。隨著現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)的發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、相對(duì)封閉、對(duì)房角損傷小等優(yōu)點(diǎn)，大大減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4～7]。并且有文獻(xiàn)[8]報(bào)道超聲的震蕩和眼內(nèi)灌注液的沖洗效應(yīng)，可重新開放前房角，并使小梁網(wǎng)的糖氨多糖溶解，誘導(dǎo)小梁細(xì)胞分裂并增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，使小梁網(wǎng)的通透性增大，房水排出能力增強(qiáng)。本組19例22眼術(shù)后視功能恢復(fù)良好，眼壓控制有效，濾過泡功能良好，因此超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與小梁切除術(shù)相輔相成，可迅速改善視力，明顯提高濾過手術(shù)的質(zhì)量。

3.2 超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)的操作難點(diǎn) 與單純老年性白內(nèi)障比較，青光眼合并白內(nèi)障屬于復(fù)雜白內(nèi)障范疇，首先閉角型青光眼患者往往存在眼軸較短，房角區(qū)虹膜膨隆或高褶，導(dǎo)致不同程度的淺前房及房角的虹膜粘連，造成手術(shù)操作空間狹小。其次高眼壓導(dǎo)致眼組織病理性改變，急性眼壓升高會(huì)引起虹膜睫狀體的組織水腫，血管通透性增加，出現(xiàn)前房閃輝及細(xì)胞滲出等炎癥表現(xiàn)，而慢性高眼壓則可導(dǎo)致瞳孔括約肌麻痹，虹膜后粘連。部分患者長期使用縮瞳劑，瞳孔括約肌出現(xiàn)硬化，對(duì)散瞳劑反應(yīng)差。以上因素均使白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)難度增加，導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)加重。因此超聲乳化手術(shù)過程中須應(yīng)用粘彈劑鈍性分離虹膜后粘連，擴(kuò)張瞳孔，部分病例尚需用囊膜剪銳性分離。應(yīng)盡可能直視下完成環(huán)形撕囊，充分水分離晶狀體核與皮質(zhì)。術(shù)中必須采用高質(zhì)量粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，采用低能量乳化技術(shù)，盡量避免角膜內(nèi)皮損傷，使患者術(shù)后視力恢復(fù)快，療效好。此外術(shù)終應(yīng)充分抽吸殘留皮質(zhì)及粘彈劑，以免殘留皮質(zhì)堵塞濾過口而影響濾過功能。本組主要術(shù)后并發(fā)癥為角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)，與晶狀體核硬度、超聲乳化時(shí)間和能量以及高眼壓本身損害有關(guān)，經(jīng)局部給予激素加強(qiáng)抗炎治療聯(lián)合高滲脫水劑治療均可吸收緩解。

3.3 超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者，如1～2種局部降眼壓藥可使眼壓維持在正常范圍，房角關(guān)閉小于2個(gè)象限，可考慮單獨(dú)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)。如眼壓不能降至正常，或需使用多種降眼壓藥物者，前房角關(guān)閉大于2個(gè)象限者，應(yīng)盡早行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，操作細(xì)致認(rèn)真，即可獲得較好的效果。

[1] 張舒心，劉磊.青光眼治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：234-235.

[2] Steuhl KP，Marahrens P，F(xiàn)rohn C，et al.Intraocular pressure and anterior chamber depth before and after extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation[J].Ophthalmic Surg，1992，23(4)：233-237.

[3] Kosmin AS，Wishart PK，Ridges PJ.Long-term intraocular pressure controlafter cataract extraction with trabeculectomy：phacoemulsification versus extracapsular technique[J].J Cataract Refract Surg，1998，24(2)：249-255.

[4] Sayvad FF，Helm MB，Khalil MM，et al.Phacotrabeculectomy versus two-stage operation：a matched study[J].Ophthalmic Surg Lasers，1999，30(4)：260-265.

[5] 董道權(quán)，陳剛，劉向前，等.水下連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)在超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中的初步應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2001，37(1)：68-69.

[6] 葛堅(jiān)，郭彥，劉奕志，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志，2001，37(5)：355-358.

[7] Jahn CE.Reduced intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg，1997，23(8)：1260-1264.

[8] 賈乃偉，丁亞麗，李兵，等.超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，27(4)：17-29.

2016-01-13；

2016-03-20)